Kohdennetut polut palveluihin (KOPPA), Pirkanmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)

Toimintamalli on sovellettavissa päivystyksiin, kiirevastaanotoille, sote-asemille tai muihin yksiköihin, joista halutaan löytää palveluissa toistuvasti käyvät. Tunnistamista voidaan tehdä ammattilaisten toimesta, mutta automaatioratkaisu helpottaa ja systematisoi potilaiden tunnistamista. Automaatio tulee kuitenkin ohjelmoida niin, että se löytää riittävän tehokkaasti oikean kohderyhmän: ne potilaat tulisi tunnistetuksi, joiden hoidon suunnitelmallisuus perusterveydenhuollossa olisi erityisen tärkeää, mutta jättää poimimatta potilaat, joiden hoidon kokonaisuus kuuluu erikoissairaanhoitoon. Näin automaatio aidosti tukee myös ammattilaisten työtä tuottaen mahdollisimman vähän tarpeettomia herätteitä perusterveydenhuoltoon.

Tiedon tulee kulkea sujuvasti potilaan hoidosta vastaavalle ammattilaiselle, jotta tarpeetonta ja päällekkäistä työtä vältetään. Ihanteellista on, että tieto monikävijyydestä kulkee potilastietojärjestelmän sisällä, eikä erillisillä alustoilla, ja suoraan automaation tekemänä potilasta hoitaville ammattilaisille (omatyöntekijöille). Potilaan omatyöntekijät voivat potilaan tuntiessaan arvioida, onko potilaan tilanteessa tarpeen tehdä muutoksia aikaisempaan suunnitelmaan, ja ovat tarvittaessa yhteydessä potilaaseen. Näin potilaan jatko-ohjaamisen tarpeen arviointi ja jatko-ohjaaminen ei jää päivystyksen tai kiirevastaanoton ammattilaisen kiireessä tehtävän arvioinnin varaan, vaan tilannetta voidaan arvioida rauhallisemmassa hetkessä ja potilaan tuntevan ammattilaisen toimesta. Tämä toimintatapa kuitenkin edellyttää, että terveydenhuolto- sekä asiakastietolakia muutetaan mahdollistamaan ennakoivaa terveydenhuoltoa. Lakimuutos on parhaillaan eduskunnassa käsittelyssä (tilanne marraskuussa 2025). Muutoksen myötä hyvinvointialueilla olisi oikeus käsitellä terveydenhuollon potilastietotietoja ennakoivan terveydenhuollon tehtävissä, kuten terveysongelmien varhaisempaa tunnistamista ja yksilön palvelutarpeen ennakointia koskevissa tarpeissa. RRP-hankkeen päättyessä lakiuudistus ei kuitenkaan vielä ole saanut lainvoimaa.

Pelkästään potilaiden tunnistaminen ja tiedon välittäminen potilaan hoidosta vastaavalle ammattilaiselle ei kuitenkaan riitä, vaan tulee myös olla riittävät mahdollisuudet järjestää potilaalle tarvittavaa hoitoa tai palvelua, jotta toiminnasta tulee kannattavaa. Sote-asemilla tulee olla riittävä aika- ja henkilöresurssi näiden potilaiden hoitamiseen, ja myös ymmärrystä pitkäaikaissairaiden potilaiden kokonaisvaltaisesta hoitamisesta. Pirkanmaalla Hoidon jatkuvuusmalli ja terveys- ja hoitosuunnitelma -toimintamalli on kytketty kiinteäksi osaksi KOPPA-toimintamallia: Tunnistetut monikävijät saavat sote-asemalta nimetyt omatyöntekijät, jotka laativat potilaalle terveys- ja hoitosuunnitelman (tehosun). Tällä tavoin potilaan hoitoa pystytään koordinoimaan potilasta tuntevien ammattilaisten toimesta, ja tehosu mahdollistaa tiedollista jatkuvuutta ja sitouttaa potilasta omahoitoon.