Sote-kirjaamisen kehittämistä edistävä verkosto, Etelä-Savon hyvinvointialue (RRP2, P4,I3)
Sote-kirjaamisen kehittämistä edistävä verkosto, Etelä-Savon hyvinvointialue (RRP2, P4,I3)
Etelä-Savon hyvinvointialueen (Eloisa) sote-kirjaamisen kehittämistä edistävä verkosto. Verkosto vastaa kirjaamisen kehittämisen suunnittelusta ja jalkauttamisesta.
Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisen kehittämiseen vaikuttavat tällä hetkellä ja tulevaisuudessa useat lainsäädännölliset ja yhteiskunnalliset tekijät. Asiakastietolaki (703/2023) velvoittaa ammattilaisia kirjaamaan riittävät tiedot palvelun ja hoidon järjestämisen, suunnittelun ja seurannan turvaamiseksi. Lisäksi laki edellyttää sosiaalihuollon palveluntuottajien liittymistä Kanta-palveluihin viimeistään syksyllä 2026, mikä tuo mukanaan merkittäviä järjestelmäuudistuksia ja koulutustarpeita.
Hyvinvointialueuudistus ja kansallinen tavoite luoda yhtenäinen ja laadukas tietopohja ohjaavat kehittämistyötä vahvasti. Laadukas kirjaaminen ei ole pelkästään asiakas- ja potilasturvallisuuden edellytys, vaan sillä on myös taloudellinen merkitys: hyvinvointialueiden rahoitus perustuu palvelutarpeeseen, jota mitataan kirjattujen tietojen perusteella. Tämä korostaa yhtenäisten kirjaamiskäytäntöjen ja rakenteisten tietojen merkitystä.
Samalla kehittämiseen vaikuttavat sosiaaliset ja kulttuuriset tekijät, kuten ammattilaisten osaamisen vahvistaminen ja kirjaamiskulttuurin muutos. Digitaalisten ratkaisujen käyttöönotto tukee kestävää toimintaa ja tiedon toisiokäyttöä tutkimuksessa, ohjauksessa ja päätöksenteossa. Kansallinen tahtotila on selkeä: rakentaa yhtenäinen ja luotettava tietopohja, joka palvelee sekä asiakastyötä että tiedolla johtamista.
Nykytilassa keskeinen ongelma on sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisen vaihtelevuus ja puutteellinen laatu, mikä heikentää tiedon vertailukelpoisuutta ja hyödynnettävyyttä sekä asiakastyössä että tiedolla johtamisessa. Lainsäädännön muutokset, kuten Asiakastietolaki ja Kanta-palveluihin liittymisvelvoite, edellyttävät rakenteista ja yhdenmukaista kirjaamista kaikilla hyvinvointialueilla.
Kehittämistyö linkittyy strategisesti kansalliseen tavoitteeseen luoda yhtenäinen ja laadukas tietopohja, joka tukee asiakas- ja potilasturvallisuutta, palvelujen johtamista ja päätöksentekoa. Lisäksi kirjaamisen laatu vaikuttaa suoraan hyvinvointialueiden rahoitukseen, mikä tekee siitä kriittisen osan alueiden strategiaa.
Sosiaalihuollon kirjaamisasiantuntijoiden verkosto koostuu noin 70 asiantuntijasta, jotka ovat suorittaneet Kansa-koulu-hankkeen mukaisen kirjaamisvalmennuksen. Verkoston toimintaa koordinoi sosiaalihuollon kehittämisasiantuntija.
Sosiaalihuollon kirjaamisen kehittämisen ydinryhmä sisältää edustajan jokaisesta palvelutehtävästä. Ryhmä keskittyy konkreettiseen kirjaamisen kehittämiseen ja sitä vetää kehittämisasiantuntija.
Terveydenhuollon kirjaamisen kehittämisen ydinryhmä muodostuu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon osastojen sekä vastaanottojen esihenkilöistä, kirjaamisvastaavista, kirjaamisasiantuntijoista ja sovellusasiantuntijoista. Ryhmässä on noin 20 henkilöä, ja sen tehtävänä on yhtenäistää kirjaamista koko hyvinvointialueella. Ryhmää on vetänyt kirjaamiskoordinaattori.
Terveydenhuollon kirjaamisvastaavat ovat perustyötä tekeviä ammattilaisia, joilla on vastuu kirjaamisen kehittämisestä, ohjeistamisesta ja kouluttamisesta omalla alueellaan.
Kirjaamisen selkeä ohjeistus, sen helpottaminen ja nopeuttaminen sekä kirjaamisen vaikutus hyvinvointialueen rahoitukseen ovat olleet keskeisiä kannustimia kehittämistyölle.
Tavoitteena on yhtenäiset ja rakenteiset kirjaamiskäytännöt, jotka parantavat tiedon laatua ja vertailukelpoisuutta. Muutoksen myötä asiakas- ja potilasturvallisuus vahvistuu, ammattilaisten työ helpottuu ja tiedolla johtaminen tehostuu. Lisäksi laadukas kirjaaminen tukee hyvinvointialueen rahoituksen määräytymistä ja kansallista tavoitetta luoda luotettava tietopohja päätöksenteon tueksi.
Tavoiteltujen muutosten seurantaa tehdään sekä laadullisin että määrällisin mittarein. Arviointikysymyksiä ovat esimerkiksi:
- Onko kirjaaminen yhtenäistynyt ja rakenteistunut?
- Onko tiedon laatu parantunut ja virheet vähentyneet?
- Hyödynnetäänkö tietoa tehokkaammin asiakastyössä ja tiedolla johtamisessa?
Arviointikriteerit ja indikaattorit:
- Yhtenäisten kirjaamisohjeiden käyttöönotto (kyllä/ei)
- Kirjaamisvirheiden määrä ja korjaustarpeiden väheneminen
- Ammattilaisten osaamisen taso (koulutusten määrä ja osallistujat)
- Tiedon hyödyntäminen johtamisessa (raporttien ja analyysien käyttö)
Menetelmät:
- Järjestelmäraportit ja tietosisältöjen auditoinnit
- Kyselyt ammattilaisille ja asiakkaille
- Seuranta koulutusten toteutumisesta ja osaamisen kehittymisestä
- Vertailu ennen–jälkeen -tilanteessa (esim. virheiden määrä, tiedon rakenteisuus)
Toimenpiteet:
- Yhtenäisten kirjaamisohjeiden ja rakenteiden käyttöönotto
- Ammattilaisten koulutus ja kirjaamisvalmennukset
- Kirjaamisvastaavien ja kehittämisryhmien aktiivinen työskentely
- Järjestelmäkehitys ja teknisten ratkaisujen optimointi kirjaamisen helpottamiseksi
- Seuranta kirjaamisen laadusta
Keinot:
- Koulutukset ja työpajat (esim. Kansa-koulu-malli)
- Ohjeistusten ja tukimateriaalien julkaisu
- Järjestelmäraportit ja auditoinnit laadun varmistamiseksi
- Säännölliset arviointipalaverit ja käyttäjäpalautteen kerääminen
Kohderyhmänä ovat sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset, erityisesti kirjaamisesta vastaavat ja asiakastyötä tekevät työntekijät. Asiakasymmärrystä on kerrytetty muun muassa kirjaamiskäytäntöjen nykytilan kartoituksilla, henkilöstökyselyillä ja palautteilla, joissa on noussut esiin tarpeet yhtenäisille ohjeille, rakenteiselle kirjaamiselle ja käytännön työn helpottamiselle. Asiakkaita eli palvelujen käyttäjiä on osallistettu välillisesti esimerkiksi asiakaspalautteiden ja palvelukokemusten kautta, jotta kirjaamisen kehittäminen tukee sujuvaa ja turvallista palvelua.
Aiomme soveltaa Pirkanmaan hyvinvointialueella käytössä olevaa kirjaamisen kehittämisen mallia, jossa toiminta organisoidaan eri tasoille. Mallissa on kirjaamiskoordinaattorin vetämä kokonaisuus sekä työryhmät sosiaalihuollon ja terveydenhuollon kirjaamisen kehittämiseksi. Ryhmiin kuuluu edustajia kaikista palvelualueista, jotta tieto ja käytännöt jalkautuvat laajasti. Lisäksi esihenkilöillä on keskeinen rooli viestinnässä ja muutoksen tukemisessa. Malli varmistaa, että kehittämistyö on systemaattista ja koko organisaation kattavaa.
Nousi esiin tarve selkeälle ja monitasoiselle organisoitumismallille kirjaamisen kehittämisessä. Ratkaisuksi ideoitiin Pirkanmaan mallin kaltainen toimintatapa, jossa kehittämistyö jaetaan eri tasoille: kirjaamiskoordinaattorin johtama kokonaisuus, sosiaalihuollon ja terveydenhuollon työryhmät sekä esihenkilöiden aktiivinen rooli viestinnässä ja muutoksen jalkauttamisessa. Malli varmistaa tiedon välittymisen, yhtenäiset käytännöt ja systemaattisen kehittämisen koko organisaatiossa. Lisäksi työpajoissa korostettiin kirjaamisen helpottamista teknisin ratkaisuin, selkeiden ohjeiden laatimista ja ammattilaisten koulutusta.
Valitsemme monitasoisen kirjaamisen kehittämisen organisoitumisen. Perusteena on se, että malli tukee systemaattista ja laajasti jalkautuvaa kehittämistyötä. Siinä yhdistyvät kirjaamiskoordinaattorin johtama kokonaisuus, sosiaalihuollon ja terveydenhuollon työryhmät sekä esihenkilöiden aktiivinen rooli viestinnässä ja muutoksen tukemisessa. Malli varmistaa tiedon välittymisen, yhtenäiset käytännöt ja kirjaamisen laadun parantamisen koko hyvinvointialueella.
Laadun hallintamalli kuvaa rakenteen ja prosessin, jonka avulla kirjaamisen laatua voidaan johtaa,
seurata ja kehittää. Malli sisältää seuraavat osa-alueet:
-Vastuut ja roolit: Määritellään, kuka vastaa kirjaamisen laadun seurannasta, ohjauksesta ja
kehittämisestä eri tasoilla (esim. yksikkö, palvelualue, hyvinvointialue).
-Seuranta ja mittarit: Käytetään laadullisia ja määrällisiä mittareita, kuten kirjaamisen
ajantasaisuus, rakenteisuus, oikeellisuus ja asiakaslähtöisyys.
-Arviointi ja palaute: Toteutetaan säännöllisiä auditointeja, vertaisarviointeja ja
palautekierroksia.
-Kehittämistoimet: Laaditaan toimenpidesuunnitelmia havaittujen puutteiden perusteella ja
seurataan niiden vaikuttavuutta.
-Koulutus ja tuki: Tarjotaan ammattilaisille koulutusta, ohjeistusta ja käytännön tukea
kirjaamisen kehittämiseksi.
Kuva
Olemme saaneet kehitettyä organisaation yhteisiä kirjaamisohjeita sekä lisättyä yhteistyötä ja osallisuutta.
Kyseessä on sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisen laadun hallintamalli / verkosto, jonka tarkoituksena on varmistaa asiakas- ja potilastietojen kirjaamisen laatu, yhtenäisyys ja jatkuva kehittäminen koko hyvinvointialueella. Malli luo rakenteen ja prosessin, jonka avulla kirjaamista kehitetään ja koulutetaan, johdetaan, seurataan ja arvioidaan systemaattisesti. Se sisältää selkeät vastuut ja roolit eri tasoilla (hyvinvointialue, palvelualue, yksikkö, ammattilainen), mittarit laadun seurantaan (kuten auditoinnit) sekä koulutuksen ja tuen ammattilaisille.
Kuva
Toimintamallin juurruttaminen edellyttää selkeitä vaiheita ja jatkuvaa työtä. Mallia on jo jalkautettu pitämällä esittelyjä ja keskustelutilaisuuksia, järjestämällä säännöllisesti kokoontuvia kirjaamisen työryhmiä sekä muistuttamalla eri vastuista ja rooleista. Lisäksi on annettu tehtäväksiantoja ydinryhmille ja kirjaamisvastaaville, jotta ohjeet ja käytännöt saadaan arkeen.
Jatkossa tarvitaan resursseja erityisesti ryhmien ylläpitoon – joku vastaa kokousten koordinoinnista ja seurannasta. Palvelutuotannosta on varattava aikaa ja henkilöstöresurssia, jotta kirjaamisvastaavat voivat osallistua tapaamisiin ja hoitaa kirjaamiseen liittyvät tehtävät. Esihenkilöiden sitoutuminen on ratkaisevaa, sillä he mahdollistavat resurssien käytön ja tukevat muutoksen jalkauttamista.
Prosessi etenee vaiheittain:
- Suunnittelu ja ohjeistus – vastuiden määrittely, ohjeiden ja koulutusmallin laatiminen.
- Jalkautus – esittelytilaisuudet, työryhmien toiminta, tehtäväksiannot ja koulutukset.
- Seuranta ja palaute – mittareiden käyttö, auditoinnit ja palautekeskustelut.
- Vakiinnuttaminen – toimintamalli sisällytetään pysyviin prosesseihin ja strategisiin linjauksiin.
Kehittämistyön seurauksena kirjaamisen toimintamalli on osittain vakiintunut, mutta muutokset eivät ole olleet täysin odotetun kaltaisia. Ydinryhmät eivät ole kaikilta osin toimineet suunnitellusti, ja sosiaalipalveluissa pienryhmätoiminta on osoittautunut käytännöllisemmäksi ja tehokkaammaksi. Terveydenhuollossa ydinryhmät jaettiin perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon, mutta kirjaamisvastaavien sitouttaminen tapaamisiin on ollut haaste vähäisten resurssien vuoksi. Tämä on yllättävä havainto, joka korostaa tarvetta panostaa jatkossa kirjaamisvastaavien aktiiviseen osallistumiseen.