Toimintamallin lyhyt kuvaus
Sujuvat palvelut -läpimurtovalmennuksessa kehitettävä asiakasprosessi: Muistisairaan ikäihmisen turvallinen diabeteksen hoito Kotihoidossa. Tavoitteena sujuva, turvallinen ja asiakaslähtöinen prosessi.
Muistisairaan turvallinen diabeteksen hoito Kotihoidossa, Sujuvat palvelut -valmennus | Etelä-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I1)
Muistisairaan turvallinen diabeteksen hoito Kotihoidossa, Sujuvat palvelut -valmennus | Etelä-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I1)
Tekijä
Henna HänninenLuotu
12.3.2024Viimeksi muokattu
21.12.2025Aihealueet
Paikkakunta, maakunta tai hyvinvointialue
Ilmiöt
Kohderyhmä
Toimintamallin rahoittaja
Markup - Required info - Basic information
* Toimintamallin julkaisemiseksi riittää minimissään perustietolomakkeen tähdellä merkittyjen kohtien täyttäminen. Suosittelemme kuitenkin, että kuvaatte toimintamallin laajemmin hyödyntäen kehittämisen polun eri vaiheita.
Markup - Hero - Basic information
Perustiedot
Toteutuspaikka
Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialue - Lähiterveyspalvelut, Kotihoito, erityistaso
Kansikuva
Markup - Required info - Realise and understand
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Markup - Hero - Realise and understand
Oivalla ja ymmärrä
Kehittäkää tarvelähtöisesti huomioimalla eri toimijoiden näkökulmat ja tarpeet. Ottakaa kehitettävän asian kannalta merkitykselliset toimijat ja kumppanit mukaan heti kehittämisprosessin alusta alkaen. Ohjatkaa ja fasilitoikaa muutosta.
Toimintaympäristö
Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialue kattaa maakunnan sosiaali- ja terveyspalvelut sekä pelastustoimen.
- Väkiluku: Elokuussa 2024 arvioitiin olevan noin 190 158 asukasta.
- Kunnat: 18 kuntaa, joista suurimmat ovat Seinäjoki, Lapua, Kurikka, Kauhava ja Alavus.
- Työntekijät: Yli 10 000 ammattilaista, suurimmat ryhmät sairaanhoitajat, lähihoitajat, sosiaalityöntekijät ja pelastusalan henkilöstö.
Väestörakenne ja sen kehitys
- Ikärakenne: Etelä-Pohjanmaa on Suomen maaseutuvaltaisin maakunta, jossa noin 44 % väestöstä asuu ydinmaaseudulla.
- Väestöllinen huoltosuhde: Vuonna 2023 oli 74,2, mikä on huomattavasti korkeampi kuin valtakunnallinen keskiarvo (61,9). Tämä tarkoittaa suurempaa palvelutarvetta ikääntyvässä väestössä.
- Väestönkehitys: Väkiluku on ollut laskussa vuodesta 2012 lähtien. Seinäjoen seutukunta on ainoa, jossa väkiluku on kasvanut tasaisesti.
Etelä-Pohjanmaa on siis yksi Suomen ikääntyneimmistä maakunnista.
- Yli 65-vuotiaiden osuus väestöstä on noin 27 % (koko maassa n. 23 %).
- Eläkeikäisten määrä kasvaa nopeasti samalla, kun työikäinen väestö vähenee.
- Etelä-Pohjanmaa kuuluu lisäksi korkean sairastavuuden alueisiin (THL:n sairastavuusindeksi).
- Yleisimpiä kansansairauksia- alueella: sydän- ja verisuonisairaudet, diabetes ja muistisairaudet.
Ikääntyneiden palvelut ja haasteet
- Haasteena on hajautunut väestö, joka vaikeuttaa palvelujen järjestämistä lähipalveluina.
- Palvelurakenteen kehittämisessä pyritään:
- Vähentämään laitoshoitoa
- Kehittämään kotihoitoa ja asumispalveluja
- Edistämään omaishoidon tukea ja digipalvelujen saavutettavuutta
- Yhteistyö kuntien, järjestöjen ja omaisten kanssa on keskeisessä roolissa.
Etelä-Pohjanmaalla tarvitaan joustavia ja saavutettavia palveluita, jotka vastaavat ikäihmisten yksilöllisiin tarpeisiin. Hoidon laatu, turvallisuus ja kotiin vietävät palvelut ovat tulevaisuuden kulmakiviä. Palvelujen sopeuttaminen alueen erityispiirteisiin (harva asutus, vahva omaishoito, korkea sairastavuus) vaatii jatkuvaa kehittämistä ja resursointia.
Sujuvat palvelut -prosessin kehittämisen osa-alueita voidaan soveltaa monien muidenkin sairauksien kohdalla. Erityisesti silloin, kun hyvinvointialueen asukas asuu kotona ja hänellä on muistisairauden lisäksi joku muu pitkäaikaissairaus. Sujuvat palvelut -valmennusmallia voidaan käyttää muidenkin prosessien kehittämisessä hyödyksi.
Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat
Lähtötilanne:
- Diabeteksen hoidon osaamisen puutteet tunnistettiin ja todennettiin
- Konsultaatiomahdollisuuksissa epäselvyyttä
- Korkea hoidon kuormittavuus potilaalle ja omaiselle (keskiraskas tai huomattava hoidon kuormitus 39/40 vastaajalla)
Juurisyyt: Yksilöllisen terveys- ja hoitosuunnitelman puuttuminen, jolloin hoidon saaminen vaikeaa ja yhteydenottotahot epäselviä. Lisäksi diabeteksen hoidon osaamisen haasteet.
Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen
Sujuvat palvelut -ydintiimiin on kuulunut asiakasedustaja, joka on toiminut omaishoitajana läheiselleen, joka on sairastanut sekä muistisairautta että diabetesta.
Ammattilaisia tiimissä on ollut kotihoidon sairaanhoitaja, sosiaali- ja terveyskeskuksen diabeteshoitaja ja lähiylilääkäri (diabetologi), Diabeteskeskuksen diabeteshoitaja sekä hanketyöntekijä.
Tavoiteltu muutos
Tavoite ja asiakaslupaus: Osaava diabeteksen hoidonohjaus saatavilla 24/7 asiakkaalle ja Kotihoidolle.
Kohderyhmä ja asiakasymmärrys
Kotihoidon asiakkailta kerättiin hoidon kuormittavuus -kyselyllä tietoa lähtötilanteesta (n=40).
- Kyselyn tulos oli hoidon kuormituksen osalta keskiraskas kuormitus tai huomattava kuormitus 39/40 vastaajalla.
Ydintiimin asiakasedustaja osallistui ydintiimin toimintaan 31.12.25 saakka.
Kohderyhmän kanssa työskentelevien ammattilaisten osaamisen kartoittaminen kyselyllä (vastaajia yhteensä 134 koko hyvinvointialueelta):
- Tavoite insuliinihoidon osaamisessa 4 (asteikolla 0-5).
- Kyselyn tulokset insuliinihoitoon liittyen 2,9-4,1 välillä.
Markup - Hero - Imagine and try
Kuvittele ja kokeile
Hyödyntäkää jo kehitettyjä malleja ja ratkaisuja. Kokeilkaa rohkeasti uusia ideoita. Oppikaa yhdessä kokeilusta ja parantakaa ratkaisua vähitellen.
Markup - Hero - Describe and share
Kuvaa ja jaa
Jakakaa kehittämistuloksia ja arviointitietoa avoimesti muiden hyödynnettäväksi. Vakiinnuttakaa uusi toimintatapa osaksi strategiaa tai organisaation toimintaa, palvelukokonaisuutta tai ketjua. Kertokaa, miten se tapahtuu ja mitä se vaatii.
Markup - Required info - Describe and share
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Ratkaisun perusidea
Toimintamallin avulla pyrittiin parantamaan muistisairaan ikäihmisen turvallista diabeteksen hoitoa Kotihoidossa.
Keskeisiä kehittämiskohteita olivat tiedonkulku, osaamisen vahvistaminen sekä konsultaatiomahdollisuuksien lisäys:
- terveys- ja hoitosuunnitelman käytön lisääminen (sisältäen tiedot minne asiakas/läheinen voi ottaa tarv. yhteyttä)
- ammattilaisille diabeteksen hoito-ohjeet intraan (diabeteksen hoitoketju julkaistu 12/25, johon sisältyy osio: Ikääntyneen diabetes – Hoito ja seuranta)
- konsultaatiotuki kirjattu ammattilaisen ohjeisiin (sisältäen yhteystiedot)
- koulutuspäivä
Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot
Diabeteksen hoidon osaamisen vahvistusta pitää kohdentaa kaikille organisaation tasoille moniammatillisesti ja monialaisesti, koska kyseessä on merkittävä kansansairaus.
- tarvitaan nimetyt vastuutahot (erityisesti Kotihoitoon, että kehittämiseen vaadittava tieto kulkee kaikkiin suuntiin)
- ohjeet kaikkien ammattilaisten saataville ja käyttöön, niiden päivitys
- Kotihoitoon tuotettiin muistilista, joka sijoitetaan työpisteiden seinille (Innokylä-kuvauksen kansikuva)
- konsultaatiotuen ja yhteistyön hyödyntäminen
- kohderyhmän kanssa työskentelevien ammattilaisten osaamisen mittaaminen
- koulutusten jatkaminen
- mittarointien jatkaminen (pidempiaikaisten mittareiden määrittely)
Arvioinnin tulokset tiivistettynä
Opit ja oivallukset monialaisesta kehittämisprosessista
• Hyvinvointialue mahdollistaa parhaimmillaan ketterän kehittämisen ilman organisaatiorajoja
• Kaikki toiminnan tasot ja näkökulmat tulevat kerralla esille niin ongelmien kuin ratkaisujen näkökulmasta
• Osallisuus ja tasavertaisuus toteutuu
• Psykologinen turvallisuus sekä sitoutuminen tiimiin ja prosessiin mahdollistaa intensiivisen ja avoimen työstämisen, rohkean heittäytymisen
• Prosessin omistajan sitoutuminen olennaista, että prosessi etenee
• Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialueella kokemusasiantuntijatoiminta on osa rakenteita ja pysyvää toimintaa eli asiakasnäkökulmaa on mahdollista hyödyntää missä tahansa kehittämisessä
Haasteet:
- läpimurtovalmennus oli uusi työskentelytapa, joka vaati opettelua
- ajan puute
- viestintä (oman tiimin sisälläkin välillä)
- organisaation jatkuvat muutokset
- mittaaminen
- nopea kehittäminen
- intensiivisyys ja nopeus kuormittaa
- työntekijävaihdokset
Liitteet ja linkit
Tiedosto
Sujuvat palvelut -prosessia kuvaava posteri
(738.77 KB)
Markup - Methods info - Realise and understand
VINKKI: Hyödynnä Oivalla ja ymmärrä -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
Markup - Methods info - Imagine and try
VINKKI: Hyödynnä Kuvittele ja kokeile -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
Markup - Methods info - Describe and share
VINKKI: Hyödynnä Kuvaa ja jaa -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
Kehittämisen vaihe
Valmis
Markup - Development phase info
Merkitse valmiiksi
Tarkistakaa vielä, että olette varmasti täyttäneet kaikki tähdillä (**) merkityt kohdat, ennen kuin merkitsette toimintamallin valmiiksi. Näiden kohtien täyttäminen takaa sen, että toimintamallista löytyvät ne tiedot, jotka edistävät mallin käyttöönottoa ja leviämistä.