Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Palveluiden yhteensovittamisen kuvaus on tehty Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -hankkeessa (Tulsote -hanke). Tarvitaan vielä yhtenäisten käytäntöjen ja osaamisen varmistamista, toimintamallin käyttöönoton johtamisen tuki sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön mahdollisuuksien vahvistamista.
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena on tasa-arvoisempi palvelujen saatavuus ja ihmisten välisten hyvinvointi- ja terveyserojen vähentäminen.
Sosiaali- ja terveydenhuolto ovat toimineet lähtökohtaisesti siiloutuneesti ja tiedonkulussa on tunnistettu haasteita. Erilliset tietojärjestelmät eivät tue tiedonkulkua.
Asiakkaalla voi olla useita asiakkuuksia ja suunnitelmia sekä päällekkäisiä palveluita. Palvelun vastuutaho ei ole aina selvillä.
Ammattilaisten osaaminen on keskittynyt omaan substanssialaan. Ei tunneta tunneta toisten toimialojen työtä ja käytäntöjä.
Hoidon jatkuvuus ei toteudu tasapuolisesti eri palveluissa.
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöstä hyötyvän yhteisasiakkaan tunnistamisessa on haasteita. Hoito ja palvelu ei aina toteudu oikea-aikaisesti.
Noin 10% hyvinvointialueen asukkaista tarvitsee paljon tai useita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita. Heistä 2/3 tarvitsee sekä sosiaali-, että terveydenhuollon-palveluita. Terveydenhuollossa T3-ajat eivät täytä tavoiteltuja arvoja (1.9.2023-31.12.2024 ohjeistus ja enimmäisajat). Kiireettömään sosiaalihuollon palvelutarpeen arvioon odotusaika keskimäärin 11 arkipäivää (syksy 2023 tilanne).
Sote-keskus -toimintamallin mukaisen yhteistyön jalkautuminen vastaa Oma Hämeen strategiseen toimenpiteeseen: Autamme sopivalle polulle.
- Asiakas tunnistetaan ja ohjataan palveluihin ja palveluissa
- Hyödynnetään kuvattuja palvelupolkuja
- Ymmärretään eri ammattilaisten roolit asiakkaan palvelun kokonaisuudessa, yhteistyön suunnitelma laaditaan ja varmistetaan, että kaikilla palveluihin osallistuvilla on siihen näkyvyys, myös asiakkaalla.
- Yhteistyökanavat ovat sovittu ja kaikkien tiedossa
- Ammattilaisilla on osaaminen ja valmiudet toteuttaa toimintamallia
- Rakenteinen kirjaaminen vahvistaa tiedonkulkua ja mahdollistaa tiedolla johtamisen
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Kanta-Hämeen hyvinvointialue koostuu 11 kunnasta, jotka jakautuvat kolmeen seutuun: Forssan seutu (Forssa, Humppila, Jokioinen, Tammela, Ypäjä), Riihimäen seutu (Hausjärvi, Loppi, Riihimäki) ja Hämeenlinnan seutu (Hattula, Hämeenlinna, Janakkala). Kullakin seutukunnalla sijaitsee sotekeskus, joiden lisäksi alueella on pienempiä toimipisteitä. Palveluverkkouudistus on käynnistetty hyvinvointialueella. Toimintamalli kohdistuu hyvinvointialueen perustason palveluihin ja sen yhdyspintoihin.
Asiakkaalla ei ole riittävää ja oikea-aikaista palvelua tai niissä voi olla päällekkäisyyttä. Ei ole yhteistä asiakassuunnitelmaa. Asiakas tai ammattilainen ei tunnista, missä asiakkaan palvelut toteutuvat ja kuka niistä vastaa, kehen olla yhteydessä tarvittaessa. Ammattilaisilla ei ole ymmärrystä toisten osaamisesta ja vastuista. Yhteystiedot/yhteydenottokanavat ovat puutteellisia. Tuotetaan palveluita pohtimatta asiakkaan yksilöllisiä tarpeita (vs. kaikille kaikkea tai asiakkaat ohjautuisivat paremmin oikeille ammattilaisille). Asiakkaan toimintakykyä ei tunnisteta ja hyödynnetä tarpeeksi. Yhteisasiakkuuksia ei tunnisteta. Integraation tarvetta ei tunnisteta tai integraation tarpeet ovat ammattilaisen työtehtävästä riippuen erilaisia.
Hyvinvointialueella ei ole yhteisasiakkuuksien seurantaan välineitä tai mittareita, mikä mahdollistaisi vaikuttavuuden seurannan. Suunnitelmia tehty lain määrittelemässä mitassa, muuta aina suunnitelmia ei hyödynnetä. Palvelut ovat koordinoimattomia ja näistä voi seurata häiriökysyntää.
Palveluiden pitkittyessä asiakkaan toimintakyky saattaa laskea niin, että joutuu esimerkiksi jäämään sairauslomalle odottamaan avunsaantia tai toipumaan. Yksi sairauslomapäivä maksaa yhteiskunnalle noin 350 €, mikä kertautuessaan voi nousta huomattavan korkeaksi. Palveluiden toimivuuden puute ei saisi olla syynä sairauspoissaoloihin.
Noin 10% hyvinvointialueen asukkaista tarvitsee paljon tai useita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita. Heistä 2/3 tarvitsee sekä sosiaali-, että terveydenhuollon-palveluita. Hyvinvointialueella terveydenhuollossa T3-ajat eivät täytä tavoiteltuja arvoja (1.9.2023-31.12.2024 ohjeistus ja enimmäisajat). Kiireettömään sosiaalihuollon palvelutarpeen arvioon odotusaika keskimäärin 11 arkipäivää (syksy 2023 tilanne).
Toimintamallin mukaisella yhteisasiakkaalla on tunnistettu useita eri palvelutarpeita, erityisesti sosiaali- ja terveyspalveluissa, palvelujen käyttöä on runsaasti, asiakas hakeutuu toistuvasti päivystykseen. Asiakkaalla itsellään, hänen läheisellään tai ammattilaisella herää huoli tilanteesta, mikä voi toimia ns. hiljaisena signaalina yhteisasiakkuuden tarpeen kartoittamiseksi.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Hyvinvointialueella on yhteinen monialaisen ja sote-yhteistyön toimintamalli käytössä. Organisaation rakenteet mahdollistavat sote-keskus -toimintamallin mukaisen toimintatavan. Yhdenmukainen kirjaaminen ja tilastointi mahdollistavat toimintamallin vaikuttavuuden mittaamisen.
Asiakas tulee kuulluksi ja omahoitovalmiudet lisääntyy. Asiakas on mukana Monialaisen suunnitelman laatimisessa.
Oma Hämeen työntekijöillä on valmiudet ja työkalut toimia sote-keskus -toimintamallin viitekehyksen mukaisesti.
Tavoitteena saada yhteinen malli yhteisasiakkuuksien tunnistamiseksi ja siitä seuraavaan prosessiin. Tätä tukee kehittyvä asiakkuudenhallinnan ja toiminnanohjauksen järjestelmä.
Asiakas asioi kiireettömissä asioissa yhdessä tehdyn suunnitelman mukaisesti.
Vastuuhenkilö koordinoi asiakkaan palveluita. Sote- ja monialainen yhteistyö on toimivaa.
Asiakkaan palvelut ovat oikea-aikaisia ja oikein mitoitettuja. Hyvinvointia ja terveyttä tukevat palvelut huomioidaan asiakkuuden eri vaiheissa. Asiakkaat ohjautuvat tarpeiden mukaisesti oikealle ammattilaiselle. Asiakastyytyväisyys nousee. Työhyvinvointi lisääntyy. Tiedolla johtaminen vahvistuu. Toiminta on yhdenmukaista uuden Asiakastietolain kanssa.
Organisaatiossa tunnistetaan monialaisen ja sote-yhteistyön hyödyt palvelutuotannossa. Yhteinen toimintakulttuuri.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Toimintamallin käyttöönoton astetta voi seurata yhteisasiakkuus -asiakasryhmä merkinnällä, Monialaisten suunnitelmien määrällä, PROM-elämänlaatumittarilla ja asiakastyytyväisyydellä (NPS).
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Toimintamallin käyttöönotosta tulee olla määritelty koordinointivastuu. Vastuutaho arvioi käyttöönottojen toteutumista, antaa tukea, päivittää ja tuottaa materiaaleja sekä perehdyttää toimintamallin käyttöönottoon.
Käyttöönoton velvoittavuutta tukee sen sitominen organisaation strategiaan.
Käyttöönoton tueksi on laadittu yhteisasiakkuuden prosessikuvauksia eri toimijoiden näkökulmista geneeristä mallia mukaillen. Asiakkaiden tunnistamiseksi on laadittu herätelistauksia. Monialaisen suunnitelman (eli yhteistyön suunnitelman) ohjeet on kirjattuna ja kuvattu yhteistapaamisille rakenne turvaamaan tavoitteellisia monialaisia kohtaamisia. Vastuutyöntekijän nimeämiseen ja tehtäviin on ohjeet. Lähijohdolle on toimintamallin käynnistämistä tukeviin kahteen työpajaan tehty sisällöt aikataulutuksineen.
Toimintamallin mukainen yhteistyö edellyttää asiakastiedon vaihtoa. Asiakastietolain (703/2023) noudattaminen on varmistettu koulutuksen ja ohjeistuksen avulla.
