Toimintamallin lyhyt kuvaus
Seurantasuosituksen tavoitteena on aikaisemmin diagnosoitujen pitkäaikaissairauksien hoidon ja seurannan standardointi, systematisointi ja toiminnan yhdenmukaistaminen Pirkanmaan sote-asemilla.
Pitkäaikaissairauksien seurantaohje, Pirkanmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Pitkäaikaissairauksien seurantaohje, Pirkanmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Tekijä
Emma MononenLuotu
26.4.2024Viimeksi muokattu
27.1.2026Aihealueet
Paikkakunta, maakunta tai hyvinvointialue
Ilmiöt
Kohderyhmä
Toimintamallin rahoittaja
Markup - Required info - Basic information
* Toimintamallin julkaisemiseksi riittää minimissään perustietolomakkeen tähdellä merkittyjen kohtien täyttäminen. Suosittelemme kuitenkin, että kuvaatte toimintamallin laajemmin hyödyntäen kehittämisen polun eri vaiheita.
Markup - Hero - Basic information
Perustiedot
Toteutuspaikka
Pirkanmaa
Markup - Required info - Realise and understand
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Markup - Hero - Realise and understand
Oivalla ja ymmärrä
Kehittäkää tarvelähtöisesti huomioimalla eri toimijoiden näkökulmat ja tarpeet. Ottakaa kehitettävän asian kannalta merkitykselliset toimijat ja kumppanit mukaan heti kehittämisprosessin alusta alkaen. Ohjatkaa ja fasilitoikaa muutosta.
Toimintaympäristö
Toiminnan kehittäminen jatkuu PirSOTE-hankkeen aikana raportoidusta mallista Pitkäaikaissairauksien seurantasuositus. Hyvinvointialueen tuottamat tiedot luetaan Pirkanmaan sote-asemilla käytössä olevan Hoituki-palvelun kautta ammattilaisille luettelomuotoon. Hoituki-palvelua kuvataan kokonaisuudessaan seuraavissa toimintamalleissa Avosairaanhoidon ohjeet ja Yhtenäinen hoidon tarpeen arviointi Hoituen avulla Pirkanmaan hyvinvointialueella.
Työskentely pitkäaikaissairauksien seurantasuosituksen kehittämisen ympärillä on järjestäytynyt uudelleen ja päätöksenteon prosessi on integroitunut osaksi organisaatiota. Sisällön kehittäminen jatkuu työryhmissä.
Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen
Työryhmä koostuu perusterveydenhuollon lääkäreistä ja hoitajista sekä sote-kehittäjistä, jotka pääasiassa työstävät sisältöä. Kehittämistä on tehty yhteistyössä erikoissairaanhoidon, hyvinvoinnin ja terveydenedistämisen, suun terveydenhuollon, kotihoidon ja ympärivuorokautisen palveluasumisen, mielenterveys- ja päihdehuollon asiantuntijoiden kanssa. Lisäksi työskentelyssä on ollut mukana kokemusasiantuntijoita ja asiakkaan näkökulman tuomiseksi on järjestetty asukastyöpaja.
Kohderyhmä ja asiakasymmärrys
Seurantasuositus ammattilaisten työn tukena: seurantasuosituksen työstämiseen on osallistettu työryhmissä kehittäjien lisäksi perusterveydenhuollon ammattilaisia sekä omissa ryhmissään on työstetty eri sisältöjä asiantuntijaryhmissä: suun terveydenhuolto, mielenterveys- ja päihdehoito sekä hyvinvointi ja terveyden edistäminen. Lisäksi erikoissairaanhoidon asiantuntijoiden kanssa on käyty lukuisia keskusteluja sekä tarvittaessa koottu erillisiä työryhmiä aiheiden ympärille.
Pirkanmaan hyvinvointialueen asukaspoolista kerättiin vapaaehtoisten ryhmä, jolle järjestettiin toukokuussa 2025 asukastyöpaja, jossa käsiteltiin seurantasuositusta.
Markup - Hero - Imagine and try
Kuvittele ja kokeile
Hyödyntäkää jo kehitettyjä malleja ja ratkaisuja. Kokeilkaa rohkeasti uusia ideoita. Oppikaa yhdessä kokeilusta ja parantakaa ratkaisua vähitellen.
Markup - Hero - Describe and share
Kuvaa ja jaa
Jakakaa kehittämistuloksia ja arviointitietoa avoimesti muiden hyödynnettäväksi. Vakiinnuttakaa uusi toimintatapa osaksi strategiaa tai organisaation toimintaa, palvelukokonaisuutta tai ketjua. Kertokaa, miten se tapahtuu ja mitä se vaatii.
Markup - Required info - Describe and share
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Ratkaisun perusidea
Seurantasuosituksen tarkoituksena on ohjata lääkäreitä ja hoitajia potilaiden pitkäaikaissairauksien seurannassa perusterveydenhuollossa tutkittuun tietoon perustuen. Seurantasuositus linjaa pitkäaikaissairauden seurannan minimivaatimusta, ottaa huomioon käytössä olevat resurssit ja toimii ammattilaisen päätöksenteon tukena ja selkänojana käytännön työssä. Ammattilaiset käyttävät työssään pitkäaikaissairaiden seurantasuositusta hoidon tarpeen arvioinnissa, määrittäessään pitkäaikaissairauksien seurantaa vastaanotolla sekä terveys- ja hoitosuunnitelmaa laatiessaan. Suositus on sisällytetty osaksi Pirhan muita teknisiä ratkaisuja implementoinnin helpottamiseksi (tehosu, hoituki).
Pitkäaikaissairauksien seurantasuositus on käytössä avopalveluissa integroituna vastaanottotoiminnan ohjeita sisältävään palveluun ammattilaisille kätevässä valintaluettelomuodossa. Lisäksi seurantasuositus on integroituna hyvinvointialueella käytössä olevaan terveys- ja hoitosuunnitelmaan, jonne pitkäaikaissairauden seurantasuositukset tulevat ammattilaisten tekemien valintojen perusteella automaattisesti Tuki, seuranta ja arviointi -otsikon alle seuransuosituksen mukaisesti.
Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot
Pitkäaikaissairauksien seurantasuositus on siirrettävissä muillekin hyvinvointialueille käyttöön välittömästi ja sen päätöksenteon rakenne on kopioitavissa sovelletuin osin muiden hyvinvointialueen johtamisen rakenteisiin.
Arvioinnin tulokset tiivistettynä
Seurantasuositusta arvioidaan ja kehitetään ammattilaisilta saadun palautteen avulla ja sen käytön juurtumista ammattilaisten työhön seurataan tilastoiduilla avausmäärillä Hoituki-palvelun kautta. Ammattilaisen on mahdollista avata seurantasuositus kertaalleen työvuoron ajaksi ja käyttää sitä koko vuoronsa ajan potilaiden vaihtuessa, jolloin tämä kirjautuu yhdeksi avaukseksi. Lisäksi seurantasuosituksen terveys- ja hoitosuunnitelmaan integroitumista arvioidaan vuoden 2025 aikana.
Organisaatiotasolla seurantasuosituksen vaikutuksia on todennettu seuraamalla laboratoriokokeiden määrää, joiden muutos kertoo seurantasuosituksessa tehdyistä muutoksista. Terveys- ja hoitosuunnitelman osalta on käynnissä tutkimus, josta selvitetään implementaation onnistumista projektin alkumetreiltä. Lisäksi on työstetty kustannusvaikuttavuusanalyysejä yksittäisten laboratoriotutkimusten osalta.
Liitteet ja linkit
Tiedosto
Markup - Methods info - Realise and understand
VINKKI: Hyödynnä Oivalla ja ymmärrä -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
Markup - Methods info - Imagine and try
VINKKI: Hyödynnä Kuvittele ja kokeile -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
Markup - Methods info - Describe and share
VINKKI: Hyödynnä Kuvaa ja jaa -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
Kehittämisen vaihe
Valmis
Markup - Development phase info
Merkitse valmiiksi
Tarkistakaa vielä, että olette varmasti täyttäneet kaikki tähdillä (**) merkityt kohdat, ennen kuin merkitsette toimintamallin valmiiksi. Näiden kohtien täyttäminen takaa sen, että toimintamallista löytyvät ne tiedot, jotka edistävät mallin käyttöönottoa ja leviämistä.