Moniammatillisen yhteistyön pilotti, Lapin HVA (RRP, P4, I1)
Tekijä
Jonna Lindholm
Luotu
3.2.2025
Viimeksi muokattu
29.1.2026
Toimintamallin lyhyt kuvaus
Moniammatillista yhteistyötä vahvistettiin Kemijärvellä pohjautuen monialaisen yhteistyön malliin. Malli on kehitetty ja otettu käyttöön Sodankylän ja Kemijärven sosiaali- ja terveydenhuollossa, kun asiakkaalla on päihde- ja/tai riippuvuusongelmia.
Aihealueet
Paikkakunta, maakunta tai hyvinvointialue
Kohderyhmä
Toimintamallin rahoittaja
Markup - Required info - Basic information
* Toimintamallin julkaisemiseksi riittää minimissään perustietolomakkeen tähdellä merkittyjen kohtien täyttäminen. Suosittelemme kuitenkin, että kuvaatte toimintamallin laajemmin hyödyntäen kehittämisen polun eri vaiheita.
Toteutuspaikka
Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus, Vahva sote Lapin hyvinvointialueelle -hanke (VASA 2), Suomen kestävän kasvun ohjelma (RRP)
Markup - Required info - Realise and understand
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Markup - Hero - Realise and understand
Oivalla ja ymmärrä
Kehittäkää tarvelähtöisesti huomioimalla eri toimijoiden näkökulmat ja tarpeet. Ottakaa kehitettävän asian kannalta merkitykselliset toimijat ja kumppanit mukaan heti kehittämisprosessin alusta alkaen. Ohjatkaa ja fasilitoikaa muutosta.
Toimintaympäristö
Moniammatillisessa yhteistyöllä viitataan yleensä sosiaali- ja terveydenhuollon väliseen yhteistyöhön. Monialaisella yhteistyöllä viitataan eri organisaatioiden ja toimijoiden väliseen yhteistyöhön.
Monialainen yhteistyö on lakisääteistä.
- Terveydenhuoltolaissa 32 § (8.7.2022/581) säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöstä, jota tulee tehdä asiakkaan tuen tarpeiden edellyttämällä tavalla.
- Sosiaalihuoltolaissa 41 § (30.12.2014/1301) säädetään monialaisesta yhteistyöstä, minkä mukaan sosiaalihuollon viranomaisen on huolehdittava, että käytettävissä on asiakkaan yksiköllisiin tarpeisiin nähden riittävästi asiantuntemusta.
Tarve moniammatillisen yhteistyön mallintamiselle ja kehittämiselle on noussut osana päihde- ja riippuvuuspalvelujen kehittämistä niin ammattilaisilta, esihenkilöiltä kuin myös kansalaisilta kehittäjäasiakaskahviloissa. Päihde- ja riippuvuuspalveluketjutyöskentelyssä moniammatillisen yhteistyön tekemisen todettiin olevan työntekijäkohtaista, sillä yhteisiä rakennettuja malleja ei ole.
Päihde- ja riippuvuuspalveluketjun työskentelyssä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset nostivat esiin seuraavia tilanteita, joissa on usein tunnistettu olevan moniammatillisen yhteistyön tarpeita:
- Asiakkaan asumiseen liittyvien tuen tarpeet tai asunnottomuus
- Korvaushoidon aloittaminen
- Taloudelliset tilanteet (mm. rahattomuus)
- Erilaisissa kriisitilanteissa sekä muutoin haastavissa tilanteissa
- Yhteiset laitosmuotoisten päihdepalvelujen arviot sosiaali- ja terveydenhuollon kesken
- Perheessä, jossa on alaikäisiä lapsia
- Alaikäisten lapsen asioissa
VASA 2-hankkeen päihde- ja riippuvuuspalvelujen kehittämisessä rakennettiin monialaisen yhteistyön malli vahvistamaan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä, eli moniammatillisen yhteistyötä. Mallin nimi on kuitenkin monialaisen yhteistyön malli, jotta asiakkaan/potilaan tuen tarpeen mukaisesti voidaan yhteistyöhön liittää myös muita tarvittavia tahoja kuten esimerkiksi työllisyyspalvelut ja järjestöt.
Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat
Päihde- ja riippuvuuspalveluketjutyöskentelyssä ammattilaisilta nousi esiin, kuinka Lapin hyvinvointialueen itäisellä palvelualueella Sodankylän moniammatillisessa työskentelyssä päihde- ja riippuvuustyön kontekstissa on hyviä elementtejä, mutta moniammatillista yhteistyötä ei ole mallinnettu.
Moniammatillisen yhteistyön mallintaminen
Mallin rakentaminen alkoi Sodankylän aikuissosiaalityön, mielenterveys- ja riippuvuuspalvelujen ja terveyspalvelujen sekä Posken kehittäjäasiakkaiden yhteistyönä syksyllä 2024 hankkeen vetämissä työpajoissa. Malliin kuvattiin Sodankylän nykytilannetta ja tarkennettiin yhteistyötä yhdessä havaittujen kehittämisen paikkojen osalta. Mallissa huomioitiin myös muiden toimijoiden kytkeminen mukaan yhteistyöhön, jolloin moniammatillinen yhteistyö laajentui monialaiseksi.
Monialaisen yhteistyön mallin pilotti/käyttöönottoa
Mallin käyttöönottoa laajennettiin itäisellä palvelualueella Sodankylästä Kemijärvelle moniammatillisen yhteistyön pilotissa ajalla 3/20258/2025. Pilotin/käyttöönoton asiakas/potilaskohderyhmänä oli 18-64-vuotiaat henkilöt, joilla on päihde- ja/tai riippuvuusongelmia.
Pilottiin osallistuneet yksiköt:
- aikuissosiaalityö
- mielenterveys- ja riippuvuuksien hoito
- avovastaanotto
- suun terveydenhoito
- vuodeosastot (mukaan 5/2025)
Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet
Monialaisen yhteistyön malli on rakennettu moniammatillisesta yhteistyössä sekä kehittäjäasiakkaiden kanssa
- Tukemaan ammattilaisten välistä yhteistyötä
- Vahvistamaan asiakkaiden kokonaisvaltaista palvelujen ja hoidon saantia/jatkuvuutta.
- Mallia voi käyttää jatkossa perehdytysmateriaalina sekä hyödyntää laajemmin muualla alueella/alueilla monialaisen yhteistyön kehittämisessä, unohtamatta kuitenkaan alueiden erityispiirteitä.
Mallissa ja sen käyttöönotossa keskiössä on asiakas ja asiakkaan kokonaistilanne.
Tavoiteltu muutos
Tavoitteena
- keskiössä asiakas ja asiakkaan kokonaistilanne
- moniammatillisen sote-yhteistyön vahvistaminen
- asiakkaiden hoitoon ja palveluun pääsyn sekä jatkuvuuden vahvistaminen
- hoidon ja palvelun yhteensovittaminen asiakkaan kanssa moniammatillisessa yhteistyössä
Muutoksen mittaaminen
Muutosta mitattiin laadullisesti:
- Ennen pilottia järjestettiin moniammatillinen työpaja, jossa tuli esiin nykytilanne sekä kehittämisen paikat, joihin etsittiin moniammatillisesti sote-ammattilaisten ja esihenkilöiden sekä kehittäjäasiakkaiden kanssa ratkaisuja
- Pilotin ajan kokoontui kuukausittain 1,5h ajan etänä moniammatillinen työryhmä: Tunnistettiin kehittämisen paikkoja sekä toimivia käytänteitä sekä miten yhteistyö vahvistui pilotin aikana
- Hankkeesta pilotista vastaava erityisasiantuntija jalkautui säännöllisesti kuukausittain aikuissosiaalityön ja mielenterveys- ja riippuvuuksien hoidon tiimeihin: Tunnistettiin kehittämisen paikkoja sekä toimivia käytänteitä sekä miten yhteistyö vahvistui pilotin aikana
- Avovastaanoton kehittäjäsairaanhoitaja kiinteä osa avovastaanottoa: Tunnistettiin kehittämisen paikkoja sekä toimivia käytänteitä sekä miten yhteistyö vahvistui pilotin aikana
- Pilotin lopussa hankkeen erityisasiantuntija haastatteli jokaisen yksikön ammattilaisia tiimeissä pilotin kokemuksista ja mahdollisista jatkotoiveista.
Kohderyhmä ja asiakasymmärrys
Pilotissa asiakas/potilaskohderyhmänä oli 18-64-vuotiaat henkilöt, joilla on päihde- ja/tai riippuvuusongelmia. Päihde- ja riippuvuusongelmat edellyttävät usein moniammatillista yhteistyötä, sillä päihde- ja riippuvuusongelma on riippuvuussairaus josta voi myös aiheutua mm. somaattisia, sosiaalisia ja taloudellisia haasteita.
Mallin kehittämisessä ja pilotin aloitustyöpajassa on ollut mukana kehittäjäasiakkaita työskentelemässä sote-ammattilaisten rinnalla tuoden asiakkaiden ääntä osaksi kehittämistä. Yhteistyössä kehittäjäasiakkaiden kanssa rakennettiin mm. asiakkaan ääni monialaisessa yhteistyössä. Juliste valmistui yhteistyössä päihde- ja riippuvuuspalvelujen (moniammatillisen yhteistyön pilotti) ja opiskeluhuollon kehittämiskokonaisuuksien (VASA-verkosto) sekä näissä mukana olleiden kehittäjäasiakkaiden yhteistyönä.
Markup - Hero - Imagine and try
Kuvittele ja kokeile
Hyödyntäkää jo kehitettyjä malleja ja ratkaisuja. Kokeilkaa rohkeasti uusia ideoita. Oppikaa yhdessä kokeilusta ja parantakaa ratkaisua vähitellen.
Markup - Hero - Describe and share
Kuvaa ja jaa
Jakakaa kehittämistuloksia ja arviointitietoa avoimesti muiden hyödynnettäväksi. Vakiinnuttakaa uusi toimintatapa osaksi strategiaa tai organisaation toimintaa, palvelukokonaisuutta tai ketjua. Kertokaa, miten se tapahtuu ja mitä se vaatii.
Markup - Required info - Describe and share
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Ratkaisun perusidea
Monialaisen yhteistyön malli on tarkoitettu sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille työskentelyn tueksi. Malli tukee hoidon ja palvelun yhteensovittamista asiakkaan kanssa moniammatillisessa yhteistyössä. Malli on rakennettu ja mallia on käyttöönotettu sosiaali- ja terveydenhuollossa, kun 18-64-vuotiaalla asiakkaalla/potilaalla on päihde- ja/tai riippuvuusongelmia. Malli on kuitenkin sovellettavissa myös muuhun sosiaali- ja terveydenhuollon väliseen yhteistyöhön. Keskeistä on myös linkittää yhteistyöhön mukaan muita asiakkaan/potilaan tuen tarpeiden kannalta olennaisia toimijoita asiakkaan/potilaan suostumukseen perustuen.
Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot
Moniammatillisen yhteistyön kehittäminen vaatii selkeät rakenteet niin palvelujen kuin palvelujen ja kehittämisen kesken:
- Esihenkilöiden kanssa säännölliset tapaamiset ennen, aikana ja jälkeen pilotin. Ennen pilottia järjestettiin suunnittelutapaamiset, pilotin aikana välitapaaminen sekä pilotin lopuksi loppuarvio/juurruttamiskeskustelu.
- Avovastaanotolla oli sairaanhoitaja, joka toimi 20% kehittäjätyöntekijänä. Kehittäjätyöntekijän tehtäviin kuului moniammatillisen yhteistyön ja mallin käyttöönoton tuki lähellä käytäntöä. Kehittäjätyöntekijän rooli oli avainasemassa mallin sujuvan käyttöönoton mahdollistamiseksi.
- Ennen pilottia järjestettiin moniammatillinen työpaja. Työpajassa sovittiin moniammatillisen yhteistyön mallin pilotoinnin konkretiasta, kun asiakkaana on henkilö, jolla on päihde- ja/tai riippuvuusongelmia. Työpaja järjestettiin läsnäolevana. Hankkeen lisäksi työpajaan osallistui jokaisesta yksiköstä ammattilaisia ja esihenkilöitä sekä kaksi kehittäjäasiakasta.
- Pilotin ajan kokoontui kuukausittain 1,5h ajan etänä moniammatillinen työryhmä. Työryhmä koostui pilottiin osallistuneista yksiköistä, joista kustakin nimettiin ammattilainen ja hänen varahenkilö työryhmään. Alusta toimi yhteisen kehittämisen ja tiedottamisen areenana. Toiminta koettiin hyödylliseksi ja toiminta jatkuu myös pilotin jälkeen.
- Hankkeesta pilotista vastaava erityisasiantuntija jalkautui säännöllisesti kuukausittain aikuissosiaalityön ja mielenterveys- ja riippuvuuksien hoidon tiimeihin, sillä näistä tiimeistä ei ollut omaa kehittäjätyöntekijää. Tällä tavalla tuettiin mallin käyttöönottoa tiimeissä yhteistyössä tiimien esihenkilöiden kanssa.
- Pilotin lopussa hankkeen erityisasiantuntija haastatteli jokaisen yksikön ammattilaisia pilotin kokemuksista ja mahdollisista jatkotoiveista.
Arvioinnin tulokset tiivistettynä
Lähtökohtana asiakkaan suostumus
- Tietoisuus kirjallisesti pyydettävästä asiakkaan suostumuslomakkeesta on tehnyt yhteistyöstä joustavampaa ja helpompaa
- Ammattilaisten kokemusten mukaan asiakkaat antavat yleensä luvan moniammatilliseen yhteistyöhön
Kehittäminen on aloitettava tuen tarpeen tunnistamisen vahvistamisesta
- Pilotti osoitti, että yhteistyön kehittäminen tulee aloittaa tuen tarpeen tunnistamisen vahvistamisesta. Ilman tämän vaiheen vahvistamista ei päästä ammattilaisten väliseen yhteydenottoon, joka käynnistää moniammatillisen yhteistyön.
- Pilotin aikana tutustumiskäynnit ja tiedon lisääminen eri yksiköiden välillä on vahvistanut tuen tarpeen tunnistamista sekä lisännyt ymmärrystä toisten ammattilaisten tehtävistä.
Konsultaatiot tuen tarpeen ja yhteydenottojen vahvistajana
- Pilotoitiin tietoturvallisella etäyhteydellä tapahtuvaa moniammatillista konsultaatiotyöryhmää. Pilotin aikana 2 anonyymiä konsultaatiota. Tuloksena: moniammatilliseen konsultaatiotyöryhmän käyttöön liian korkea kynnys
- Mitä matalampi kynnys konsultoida ja mitä sujuvammat yhteydenottokanavat, sitä matalammalla kynnyksellä moniammatillinen yhteistyö aloitetaan ja tätä lähdetään toteuttamaan
- Erityinen tarve nousi avovastaanoton ja sosiaalipalvelujen väliselle konsultaatiolle
Yhteydenotto käynnistää moniammatillisen yhteistyön
- Pilotissa kehitettiin sähköisiä yhteydenottoja
- terveydenhuollon välillä potilastietojärjestelmän kautta tapahtuvaksi
- kehitettiin aikuissosiaalityöstä tehtävä sähköinen yhteydenotto terveyspalveluihin (avovastaanottoon sekä mielenterveys- ja riippuvuushoitoon) kiireettömän moniammatillisen yhteistyön aloittamiseksi.
- Sovittiin, että puhelimitse tapahtuva on toissijainen tapa aloittaa moniammatillinen yhteistyö, esim. jos sähköistä yhteydenottokanavaa ei ole.
- Yhteydenottojen kehittämisen tuloksena: ammattilaiset kokeneet yhteydenoton selkeytyneen ja vahvistuneen sekä säästävän työaikaa, kun nämä ovat yhteisesti eri yksikköjen kesken sovittu ja aukikirjoitettu sekä tapahtuvat pääsääntöisesti sähköisesti.
Yhteistä suunnitelmaa kohden
- Pilotissa havaittua:
- Moniammatillinen hoidon jatkuvuus toteutuu, kun potilailla on sama yleislääkäri somatiikassa ja mierihaasteissa. Tarve vielä prosessin vahvistamisessa ja jalkauttamisessa erityisesti hoitajien yhteistyön osalta
- Aikuissosiaalityön ja mielenterveys- ja riippuvuushoidon välinen moniammatillinen yhteistyö luontevaa
- Aikuissosiaalityön ja avovastaanoton välillä kurottavaa
- Suun terveydenhoito paikoin erillään
- Vuodeosaston kanssa sovittu viikoittainen korvamerkitty aika moniammatillisen yhteistyön tekemiseksi koettu hyväksi
Vinkit toimintamallin soveltajille
Moniammatillisen yhteistyön kehittäminen vaatii selkeät rakenteet niin palvelujen kuin palvelujen ja kehittämisen kesken. Keskeistä on sopia näistä alkuun pilottiin osallistuneiden kesken.
Monialaisen yhteistyön malli on toimiva käytäntöön nähden - malli luo rakenteen kehittää sekä toteuttaa moniammatillista ja monialaista yhteistyötä
- Yhteydenottojen kehittäminen ja tietoisuus kirjallisesti pyydettävästä asiakkaan suostumuslomakkeesta on tehnyt yhteistyöstä joustavampaa ja helpompaa. Toiveena olisi Laphan oma suostumuslomake esim. Kelan Y100-lomakkeen sijasta
- Mallin käyttö vaatii muistuttelua. Esihenkilöiden rooli keskeinen.
Mallia voi laajentaa muihinkin asiakas/potilasryhmiin
- Esim. Kemijärven pilotin aikana mallia ja sen kautta kehitettyä yhteydenottotapoja on laajennettu jo koskemaan muitakin asiakas/potilaskohderyhmiä
Moniammatillisen ja monialaisen yhteistyön kehittäminen vaatii ensisijassa tuen tarpeen tunnistamisen kehittämistä
- Mallin tuen tarpeen tunnistamisen vahvistamisen osuus keskeistä ennen kuin voidaan alkaa kehittämään yhteistä moniammatillisen suunnitelman laatimista.
- Moniammatillisen yhteistyön pitäisi olla kaikkien toimintakulttuuria vahvistaen eri ammattilaisten välisen yhteistyön sujuvuutta. Ammattilaiset toivoivat yksiköiden välistä kuukausipalaverien jatkumista yhteisenä kehittämisen ja keskustelun areenana.
Moniammatillisen ja monialaisen yhteistyön kehittäminen vaatii yhteydenottojen kehittämistä
- Ammattilaisille tulee olla selkeästi yhteisesti sovitut yhteydenottokanavat moniammatillisen yhteistyön aloittamiseksi
- Tuen tarpeen tunnistamisesta ei edetä yhteydenottoon, mikäli ammattilaiset eivät tiedä, mihin ja miten voisivat olla yhteydessä moniammatillisen yhteistyön aloittamiseksi. Selvitetään lähtötilanne ja kehittämisen paikat sekä etsitään moniammatillisesti yhdessä näihin ratkaisut
- Sähköisten kanavien määrittäminen ensisijaista, sillä tämä joustavoittaa yhteydenottoa eikä vaadi reaaliaikaista yhteydenoton vastaanottamista
Markup - Methods info - Realise and understand
Markup - Methods info - Imagine and try
Markup - Methods info - Describe and share
Kehittämisen vaihe
Valmis
Markup - Development phase info
Merkitse valmiiksi
Tarkistakaa vielä, että olette varmasti täyttäneet kaikki tähdillä (**) merkityt kohdat, ennen kuin merkitsette toimintamallin valmiiksi. Näiden kohtien täyttäminen takaa sen, että toimintamallista löytyvät ne tiedot, jotka edistävät mallin käyttöönottoa ja leviämistä.
