Kotona asuvien ikääntyneiden nopea kotiutuminen, Satakunnan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Kotona asuvien ikääntyneiden nopea kotiutuminen, Satakunnan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Kotona asuvien ikääntyneiden nopea kotiutuminen päivystyksestä mahdollistetaan kotihoidon prosesseja ja eri toimijoiden välistä yhteistyötä tehostamalla.
Toimintamallin nimi
Kotona asuvien ikääntyneiden nopea kotiutuminen päivystyksestä mahdollistetaan kotihoidon prosesseja ja eri toimijoiden välistä yhteistyötä tehostamalla.
1 . Päivystyksessä tunnistetaan kotiutuksen yhteydessä asiakkaalla olevan tarve kotihoidon palvelulle.
2. Päivystys kartoittaa kotiutuksen edellytykset heille räätälöidyn tarkistuslistan avulla.
3. Päivystys ottaa yhteyttä kotihoidon arviointitiimiin.
4. Arviointitiimi arvioi tarkoituksenmukaisen kotihoidon tiimin vastaamaan asiakkaan palvelutarpeeseen ja käynnistää tarvittavat palvelut.
5. Asiakas pääsee kotiutumaan sujuvasti päivystyksestä myös ilta-aikaan.
Toimintamallin avulla pyritään minimoimaan ikääntyneille päivystysympäristöstä aiheutuvat fyysiset ja psyykkiset haitat, mahdollistamalla heidän nopea kotiutumisensa sen ollessa tarkoituksenmukaista.
Lähtökohdat toimintamallin suunnitteluun
- Päivystys toimintaympäristönä ei ole ikääntyneelle sopiva
- Melu, valot, hälinä ja yksityisyyden puute kuormittaa ikääntyneen aisteja
- Altistaa erityisesti muistisairaita deliriumille
- Deliriumin riski kasvaa
- Jopa 30-50 % iäkkäistä saa deliriumin päivystyksessä tai sairaalahoidon aikana
- Syitä ovat unettomuus, kipu, infektio, lääkevaikutukset ja ympäristön kaoottisuus
- Lihakset heikkenevät liikkumattomana
- Päivystyksessä ikääntynyt makaa usein pitkään, eikä saa liikkua ilman valvontaa
- Lihaskato alkaa nopeasti ja heikentää toimintakykyä pysyvästi
- Kotiympäristö on usein kuntouttavampi
- Kotona ihminen liikkuu enemmän, lepää paremmin ja on tutussa ympäristössä
- Tämä ehkäisee sekavuutta, kaatumisia ja nopeuttaa toipumista
- Tarpeettomat osastohoidot aiheuttavat kierrettä
- Mitä pidempään iäkäs on päivystyksessä tai osastolla, sitä todennäköisemmin hän tarvitsee:
- lisää apua kotiin
- laitoshoitoa
- ei koskaan palaudu ennalleen
- Mitä pidempään iäkäs on päivystyksessä tai osastolla, sitä todennäköisemmin hän tarvitsee:
- Terveydenhuollon resurssien tehokas käyttö
- Nopealla kotiutuksella voidaan:
- vähentää ruuhkaa
- ohjata ikääntynyt suoraan oikeaan hoitopolkuun (esim. geriatrinen arvio, kotihoito, kuntoutus)
- Nopealla kotiutuksella voidaan:
Toimintamallin kohderyhmänä ovat kaikki päivystyksestä kotiutuvat ikääntyneet (yli 65-vuotiaat) asiakkaat, jotka tarvitsevat kotihoitoa kotiutuakseen. Asiakas voi olla entuudestaan kotihoidon asiakas tai tulla palvelun pariin uutena asiakkaana.
Nopean, hallitun ja turvallisen kotiutuksen merkitys on suuri ikääntyneelle, sillä päivystyksen on todettu lisäävän haitallisia asioita ikääntyneen elämässä
Toimivuuden ja käyttöönoton edellytykset
- Yhteinen ymmärrys toimintamallin tavoitteista ja lähtökohdista
- Selkeä ja turvallinen kotiutusprosessi
- Toimiva yhteistyö ja sujuva tiedonkulku
- Selkeät määritelmät ja yhteiset termit
- Yhdenmukaiset toimintatavat ja selkeät roolit
- Riittävä palveluverkko-osaaminen
- Jatkuva palaute ja kehittäminen
- Palveluiden näkyvyyden lisääminen
- Mittareiden ja seurannan järjestäminen
Pilotin aikana arviointitiimeihin otettiin yhteyttä Excel-taulukon perusteella 26 kertaa. Yhteydenotoista 85 % tuli Satasairaalan päivystyksestä ja 15 % Rauman kiirevastaanotolta. Pilotin aikana nopeaa kotiutusta edellyttävät kotikäynnin toteuttava taho oli 60 % asiakastapauksista Porin arviointitiimi, 24 % Rauman arviointitiimi ja 16 % säännöllisen kotihoidon tiimi. Käynneistä 68 % ei johtanut kotihoidon asiakkuuteen.
Pilotin aikaisia viiveitä yhteydenotosta asiakkaan kotiutukseen ja kotihoidon käyntiin tarkastellessa todettiin, että kotiutuneet asiakkaat eivät pääsääntöisesti tarvinneet kotiutuksen tueksi akuutteja kotihoidon palveluja. Kotiutuneista asiakkaista 4 % tarvitsi arviointitiimin kotikäynnin kotiutumispäivänä. Pilotissa kotiutuneista asiakkaista 21 % oli kotiutunut ennen lähettävän tahon yhteydenottoa arviointitiimiin.
Pilotissa avattiin toimiva keskusteluyhteys kotiuttavan ja vastaanottavan tahon välille. Yksiköiden väliset vierailut lisäsivät molemminpuolista ymmärrystä kotiutusprosessista, vahvistivat luottamusta toimintamalliin ja tukivat sujuvampaa sekä turvallisempaa kotiuttamista, mikä vähensi osastopaikkojen sekä arviointi- ja kuntoutusjaksojen käyttöä ja ikääntyneitä kuormittavia potilassiirtoja. Saavutetun yhteyden avulla voidaan aiempaa paremmin tunnistaa asiakkaat, jotka voivat kotiutua nopeasti kotihoidon palveluiden turvin.
Pilotti vastasi tarpeeseen vähentää ikääntyneiden päivystysaltistusta, joka lisää delirium-riskiä ja heikentää toimintakykyä, sekä tarjota heille turvallisempi, kotona toteutettava hoidon aloitus. Toimintamalli loi uuden ja toimivan keskusteluyhteyden päivystyksen tai kiirevastaanoton ja arviointitiimien välille, mutta yhteydenottojen määrä jäi selvästi odotettua pienemmäksi. Pilotin toteutus osoitti, että suurin osa ohjautuneista asiakkaista oli hyväkuntoisia, heidän avuntarpeensa oli vähäinen ja usein luonteeltaan kiireetöntä. Henkilöstön kokemuksissa korostui tarve selkeyttää rooleja, ohjauspolkuja ja fraasipohjan käyttöä.
Jatkossa eri toimijoiden välille tulee muodostaa konsensus käytössä olevien asiointikanavien käyttötarkoituksista. Toimijoiden välistä yhteistyötä on tarpeen tiivistää, jotta saavutetaan yhteinen ymmärrys ja pystytään tarkoituksenmukaiset asiakkaat kotiuttamalla edesauttamaan jatkohoitopaikkojen riittävyyttä. Sote-ammattilaisten palveluverkko-osaamista tulee vahvistaa, ja ikääntyneiden kotiin annettavia palveluja on tärkeää tehdä näkyvämmiksi esimerkiksi eri toimipisteiden näyttöjen kautta (asiakas- ja palveluohjaus, kotihoito, palveluihin hakeutuminen). Lisäksi on kartoitettava, miten nopeat kotiutukset voidaan mahdollistaa yhtenäisesti koko Sata-alueella. Yksi keskeinen jatkokehittämiskohde on älykkään, reaaliaikaista tietoa hyödyntävän ohjaus- ja arviointijärjestelmän luominen, joka tukee asiakkaiden sujuvaa siirtymistä tarkoituksenmukaiseen palvelumuotoon.
Pilotinaikainen toiminta jatkuu osana palvelutuotannon normaalia toimintaa.
Kansikuva