Elämäntapaohjauksen palveluketjun kehittäminen Keski-Suomessa
Tekijä
Mari Kokkonen
Luotu
6.7.2023
Viimeksi muokattu
1.12.2023
Toimintamallin lyhyt kuvaus
Elämäntapaohjauksen palveluketjun kehittämisessä on vahvistettu muun muassa eri ikäisten elämäntapaohjauksen saatavuutta, sähköisen asioinnin palveluita, ammattilaisten osaamista, eri toimijoiden välistä yhteistyötä sekä vaikuttavuuden seurantaa.
Aihealueet
Paikkakunta, maakunta tai hyvinvointialue
Kohderyhmä
Toimintamallin rahoittaja
Markup - Required info - Basic information
* Toimintamallin julkaisemiseksi riittää minimissään perustietolomakkeen tähdellä merkittyjen kohtien täyttäminen. Suosittelemme kuitenkin, että kuvaatte toimintamallin laajemmin hyödyntäen kehittämisen polun eri vaiheita.
Toteutuspaikka
Keski-Suomen hyvinvointialue
Markup - Required info - Realise and understand
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Markup - Hero - Realise and understand
Oivalla ja ymmärrä
Kehittäkää tarvelähtöisesti huomioimalla eri toimijoiden näkökulmat ja tarpeet. Ottakaa kehitettävän asian kannalta merkitykselliset toimijat ja kumppanit mukaan heti kehittämisprosessin alusta alkaen. Ohjatkaa ja fasilitoikaa muutosta.
Toimintaympäristö
Terveydelle haitalliset elämäntavat aiheuttavat useita sairauksia ja niiden kustannukset hyvinvointialueille ja yhteiskunnalle ovat merkittävät. Elämäntapojen muutostarve tunnistamalla ja elämäntapamuutoksia tukemalla on mahdollista mm. ennaltaehkäistä sairastumisia, vaikuttaa myönteisesti hyvinvointiin ja elämänlaatuun sekä vaikuttaa myös jo todettujen esimerkiksi valtimosairauksien etenemiseen.
Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat
Elämäntapaohjauksen prosessit ja työnjako olivat epäselvät, siihen ei ollut määritelty resurssia ja ammattilaisten osaamisessa oli vahvistamisen tarpeita. Lisäksi sähköisen asioinnin mahdollisuuksia ei juuri ollut eikä olemassa olevia, kansallisia palveluita osattu hyödyntää.
Elämäntapaohjauksen palveluketjun kehittäminen liittyy Keski-Suomen hyvinvointialueen seuraaviin strategisiin menestystekijöihin:
- Ihmislähtöiset ja kustannusvaikuttavat palvelut sekä palvelujen saumaton yhteensovittaminen
- Hyvinvoiva, osaava ja osallistuva henkilöstö
- Sujuva ja saumaton kumppanuus
- Aktiiviset ja osallistuvat asukkaat sekä toimivat ennaltaehkäisevät palvelut
- Toiminnan tavoitteellinen kehittäminen ja uudistaminen
Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet
Tavoitteena on, että
- eri ikäisten elämäntapamuutosten tarve tunnistetaan ajoissa
- asukkaat saavat tarvittaessa tukea elämäntapamuutoksiinsa sähköisesti tai lähipalveluna
- ammattilaisten osaaminen vahvistuu
- elämäntapaohjauksen prosessit selkiintyvät
- sote-ammattilaisten sekä alueen muiden toimijoiden välinen työnjako vahvistuu ja selkiintyy
Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen
Elämäntapaohjauksen kehittämisen koordinoinnista ovat vastanneet Tulevaisuuden sote-keskus -ohjelman projektipäällikkö ja -työntekijä. Elämäntapaohjausta on kehitetty useissa pienissä, paikallisissa työryhmissä (edustus usein koordinaattoreiden terveyden-/sairaanhoitaja avosairaanhoidosta, lähiesihenkilö, liikuntaneuvontaa tekevä liikunnanohjaaja, ravitsemusterapeutti sekä muut aiheeseen liittyvät työntekijät) sekä hyvinvointialueen elämäntapaohjauksen kehittämistyöryhmässä. Lisäksi kirjaamis- ja tilastointikäytäntöjä on kehitetty yhteistyössä tietohallinnon kanssa.
Kohderyhmä ja asiakasymmärrys
Asiakkailta on kysytty palautetta palveluista useiden pilottien yhteydessä. Lisäksi kokemusasiantuntija on osallistunut aikuisten elämäntapaohjauksen palveluketjun kuvauksen arviointiin ja ikääntyvien FINGER-toimintamallin kehittämisessä ovat olleet mukana 3. sektorin toimijat.
Toteutussuunnitelma
- Uudet palvelut elämäntapaohjauksen vahvistamiseksi (aluksi pilotit eri ikäisille ja eri kohderyhmille)
- Digitaalinen elämäntapaohjaus osana digitaalisen sote-keskuksen palveluita
- Lasten, nuorten ja perheiden elämäntapaohjauksen vahvistaminen Neuvokas perhe -menetelmää hyödyntäen
- Kutsuntaikäisten elämäntapaohjauksen prosessin selkeyttäminen
- Raskausdiabetesta sairastavien elämäntapaohjauksen prosessien selkeyttäminen
- Elämäntapaohjaus osana kuntouttavaa työtoimintaa
- Ravitsemusterapian etävastaanotot
- Ikääntyvien elämäntapaohjauksen vahvistaminen FINGER-toimintamallia hyödyntäen
- Painonhallintasovellus
- Elämäntapaohjaus osaksi vastaanoton moniammatillista toimintamallia
- Ryhmätoiminta
- Aikuisten Verkkopuntariryhmät, Teams-toteutus
- Arkeen Voimaa -ryhmätoiminnan laajentaminen, Teams- ja läsnäryhmät
- Eroon nikotiinista -etävalmennusryhmät
- Aivoterveyttä ikääntyville -etävalmennusryhmät
- Ammattilaisten koulutus
- Kirjaamis- ja tilastointikäytännöistä sopiminen
- Eri ikäisten palveluketjujen kuvaukset ammattilaisten työn tueksi ja asukkaille
- Aktiivinen viestintä terveyteen ja hyvinvointiin liittyvistä teemoista aktiivisesti asukkaille
- Elämäntapaohjauksen kokonaiskoordinoinnin siirtäminen hyvinvointialueen pysyviin rakenteisiin
Markup - Hero - Imagine and try
Kuvittele ja kokeile
Hyödyntäkää jo kehitettyjä malleja ja ratkaisuja. Kokeilkaa rohkeasti uusia ideoita. Oppikaa yhdessä kokeilusta ja parantakaa ratkaisua vähitellen.
Idean testaus asiakkaalla
Asiakkaiden antama palaute eri piloteista on ollut pääasiassa erittäin myönteistä. Lisäksi monet asiakkaat ovat saaneet tehtyä merkittäviä elämäntapamuutoksia ja näiden avulla esim. paino, kolesteroli ja/tai verenpaine ovat laskeneet.
Ratkaisun testaaminen
Pilotteja on toteutettu 3/21-11/23 välisenä aikana.
Kokeilussa opittua
Elämäntapamuutoksen tuelle on selkeä tarve eri ikäisillä ja sähköisten palveluiden sekä osa asiakkaista saa merkittäviä tuloksia aikaan tuen avulla. Osa asiakkaista ei eri syistä kykene toteuttamaan elämäntapamuutosta sillä saadusta tuesta huolimatta. Työikäisten osallistuminen ryhmätoimintaan vaatii todella paljon markkinointia ja ryhmään sitoutuminen on haastavaa. Ikääntyvien ryhmätoimintaan puolestaan on helpompi saada sitoutuneita osallistujia.
Markup - Hero - Describe and share
Kuvaa ja jaa
Jakakaa kehittämistuloksia ja arviointitietoa avoimesti muiden hyödynnettäväksi. Vakiinnuttakaa uusi toimintatapa osaksi strategiaa tai organisaation toimintaa, palvelukokonaisuutta tai ketjua. Kertokaa, miten se tapahtuu ja mitä se vaatii.
Markup - Required info - Describe and share
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Ratkaisun perusidea
Keski-Suomen hyvinvointialueella elämäntapaohjauksen palveluketjua on kehitetty vuosina 2020-2023
- toteuttamalla erilaisia ja eri ikäisten elämäntapaohjauksen pilotteja yhteistyössä paikallisten toimijoiden kanssa
- tekemällä ja toteuttamalla elämäntapaohjauksen perusteet -verkkokoulutus ja elämäntapaohjauksen syventävä koulutus (Moodle) ammattilaisille
- edistämällä yhtenäisten kirjaamis- ja tilastointikäytäntöjen käyttöönottoa sekä elämäntapaohjauksen vaikuttavuustiedon keräämistä (ml. liikuntaneuvonta) - pilotointi digitaalisessa sote-keskuksessa
- tekemällä eri ikäisten elämäntapaohjauksen palveluketjuista kuvaukset
- tekemällä yhteistyössä viestinnän asiantuntijoiden kanssa Hyvinvointi, terveys ja turvallisuus –tapahtumien ja teemojen vuosikello
- tiedottamalla aktiivisesti ammattilaisia ja asukkaita elämäntapaohjauksen kehittämisestä
- jakamalla kansallista ja alueellista tietoa sekä tekemällä ehdotuksia elämäntapaohjauksen kehittämiseksi elämäntapaohjauksen kehittämistyöryhmässä
Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot
Elämäntapaohjauksen palveluketjun kattava kehittäminen ja koordinaatio vaativat henkilöresurssia. Keski-Suomessa projektipäällikkö ja -työntekijä käyttivät osan työajastaan (8/20-11/23) kehittämistyön kokonaiskoordinaatioon, aikuisten elämäntapaohjauksen kehittämisessä paikallisten toimijoiden kanssa alkukartoitukseen, pilottien suunnitteluun sekä tukeen. Lisäksi ravitsemusterapeutti koordinoi lasten, nuorten ja perheiden elämäntapaohjausta kehittämistä 20-30 % työajalla ravitsemusterapeutti ja projektityöntekijä 50-80 % työajalla ikääntyvien elämäntapaohjausta (FINGER-toimintamalli) 50-80 %. Tilannekuva, tavoitteet ja toimenpiteet ovat selkeytyneet kehittämistyön edetessä.
- Tilanneanalyysi (nykytilan kartoitus, tutustuminen eri alueiden tilanteisiin, saatavilla olevat tilastotiedot, aikaisemmin tehtyyn/meneillään olevaan kehittämistyöhön tutustuminen)
- Asiakkuuspolkujen määrittäminen (segmentointi)
- Huomioidaan sähköisestä asioinnista ja lähipalveluista hyötyvät asiakkaat
- Mille kohderyhmille palveluita tarjotaan? Keski-Suomessa elämäntapaohjauksen kehittämistyöryhmä ehdotti seuraavia kriteerejä:
- Diabetesriskipisteet yli 12
- Muistisairauden riskipisteet yli 6
- Omaolon sähköinen terveystarkastus, kohonnut riski
- Vähän liikkuvat
- Ylipaino, BMI yli 25
- Metabolinen oireyhtymä
- Prediabetes, tyypin 2 diabetes
- Raskausdiabetesta sairastavat ja sen sairastaneet
- Dyslipidemia, hypertensio
- Tupakointi, alkoholin liikakäyttö
- Valtimotauteihin vastasairastuneet
- Uniapnea, keuhkoahtaumatauti
- Unettomuus
- Tavoitteiden ja kehittämistoimenpiteiden määrittely
- Mitkä ovat päätavoitteet ja mitä toimenpiteitä tehdään niihin pääsemiseksi?
- Erilaisille piloteille on tarpeen luoda omat tavoitteet ja toimenpiteet (määriteltävä yhdessä paikallisten toimijoiden kanssa)
- Mittareiden ja tietolähteiden määrittely
- Terveydenhuollon ammattilaisen toteuttamat elämäntapaohjauksen kontaktit tulee kirjata ja tilastoida potilastietojärjestelmään rakenteisesti, jotta toiminnan laatua voidaan arvioida
- Keski-Suomessa seuraavat mittarit:
- Asiakasmäärä, ikäjakauma, sukupuoli, kontaktilaji, tehdyt terveys- ja hoitosuunnitelmat, tehdyt sähköiset terveystarkastukset
- Koettu terveys
- Elämänlaatu
- Paino, painoindeksi, vyötärönympärys, verenpaine
- Tupakointi sekä alkoholin ja muiden päihteiden käyttö
- Laboratoriokokeet (fP-Gluk, lipidit, HbA1c, PVK, muut yksilöllisen tarpeen mukaan)
- Ohjauksen vaikutus asiakkaan pystyvyyteen muuttaa elämäntapojaan
- Mallintaminen (palveluketjukuvaukset eri ikäisten elämäntapaohjauksesta)
- Kannattaa tehdä vasta, kun kehittämistyö edennyt (haasteellista, jos tehdään jo alkuvaiheessa ja pyritään jalkauttamaan mallinnettu "ihannekuva")
- Toimeenpano
- Sopiminen piloteissa hyväksi todettujen toimintamallien jatkumisesta ja laajentamisesta koko hyvinvointialueelle (keskustelut ylemmän johdon ja lähiesihenkilöiden kanssa)
- Piloteissa toimimattomiksi todettujen toimintamallien karsiminen
- Kokonaiskoordinaation siirtäminen kehittämistyön jatkumiseksi hyvinvointialueen rakenteisiin
Arvioinnin tulokset tiivistettynä
- Asukkaille saatu uusia sähköisiä palveluita elämäntapamuutosten tueksi
- Digitaalinen elämäntapaohjaus digitaalisessa sote-keskuksessa (Omaks)
- Painonhallintasovelluksen pilotoinnista hyviä alustavia tuloksia (pilotti loppuu syksyllä 2023, vaikuttavuuden arvioinnin jälkeen mahdollisesti hankinta)
- Ravitsemusterapian etävastaanotot
- Ammattilaisten osaamista vahvistettu koulutusten avulla
- Elämäntapaohjauksen perusteet -koulutuksen suorittanut xx ammattilaista
- Elämäntapaohjauksen syventävässä koulutuksessa xx ammattilaista
- Eri alueilla ammattilaisten yhteistyö on vahvistunut
- avosairaanhoidon hoitaja, ravitsemusterapeutti, liikuntaneuvonta
- kutsuntaikäisten kohdalla lisäksi etsivä nuorisotyö mukana
- lasten, nuorten ja perheiden sekä raskausdiabetesta sairastavien kohdalla lisäksi neuvoloiden työntekijät mukana
- ikääntyvien kohdalla lisäksi ikääntyneiden palvelut ja paikalliset järjestöt mukana
- kuntouttavassa työtoiminnassa olevien kohdalla lisäksi kuntouttavan työtoiminnan ohjaajat sekä aikuissosiaalityö mukana
Vinkit toimintamallin soveltajille
Elämäntapaohjauksen kehittäminen vaatii terveyden edistämisen osaamista sekä laajojen kokonaisuuksien ymmärtämistä. Toimintamalli on sovellettavissa eri kohderyhmille.
Markup - Methods info - Realise and understand
Markup - Methods info - Imagine and try
Markup - Methods info - Describe and share
Kehittämisen vaihe
Valmis
Markup - Development phase info
Merkitse valmiiksi
Tarkistakaa vielä, että olette varmasti täyttäneet kaikki tähdillä (**) merkityt kohdat, ennen kuin merkitsette toimintamallin valmiiksi. Näiden kohtien täyttäminen takaa sen, että toimintamallista löytyvät ne tiedot, jotka edistävät mallin käyttöönottoa ja leviämistä.
