Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Terveydenhuollon henkilökunta on yleisesti määriteltynä tunnollista ja tarkkaa. Kirjaamisen merkitys ymmärretään tärkeänä osana esimerkiksi asiakas- ja potilasturvallisuutta sekä osana asiakkaan ja työntekijän omaa oikeusturvaa. Uuden oppimiseen käytettävissä olevat aikaresurssit kuitenkin haastavat, minkä takia kirjaamiseen on muodostunut erilaisia toimintatapoja ja käytänteitä, kuinka asiat kirjataan. Kirjaamisen "linja" vaatii koordinoitua, systemaattista työtä, että pääsemme mahdollisimman lähelle yhtenäistä kirjaamista. Kirjaamisen koulutuksia toteutetaan ja suunnitellaan hankkeen aikana yhteistyössä toimialueiden kanssa.
Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella kehitetään terveydenhuollon kirjaamista osana Hyvinvointia ja Kestäviä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja Pohjois-Karjalassa 2022-2025 -hanketta, joka on osa kansallista Kestävän kasvun -ohjelmaa.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Terveydenhuoltoa ja kirjaamista koskettavat lait päivittyvät ja sen myötä kirjaamisen ohjeistukset ja vaatimukset muuttuvat. Terveydenhuoltoa koskettaa jatkuva muutos, ja tätä muutosta haastaa haastava taloudellinen sekä henkilöstöresurssillinen tilanne. On valtakunnallinen tarve kehittää terveydenhuollon kirjaamista vastaamaan nykyisiä asiakas- ja potilastiedon kirjaamisen ohjeita tehokkaasti ja systemaattisesti.
Asiakas- ja potilastyön kirjaaminen on merkittävä osa asiakas tai potilastyötä tekevän terveydenhuollon ammattilaisen päivittäistä työtä. Ammattilainen turvaa huolellisella kirjaamisella asiakkaan hyvän hoidon jatkuvuutta, asiakas- ja potilasturvallisuuden toteutumista sekä omaa ja asiakkaan oikeusturvaa. Yhtenäisellä kirjaamisella kirjaamisen taso paranee ja asiakkaan asiat tulee käsitellyksi kirjauksissa kattavalla ja riittävällä laajuudella, samalla asiasisällöllä. Yhtenäisellä kirjaamisen ohjeistuksella ja käytännöillä pystymme tarjoamaan asiakkaille tasaisen laadukasta hoitoa kirjaajan taitotasosta ja sen hetkisestä kuormituksesta riippumatta.
Organisaatiossamme on tapahtumassa asiakas- ja potilastietojärjestelmän käyttöönottojen aloitus vuonna 2026. Uuden järjestelmän käyttöönottoa turvaamaan tarvitsemme kirjaamiseen liittyvän perustiedon kouluttamista sekä systemaattista työtä sen eteen että emme vie uuteen järjestelmään vanhoja, toimimattomia kirjaamisen menetelmiä ja käytänteitä. Huolellinen ja oikeaoppinen kirjaaminen on merkityksellistä valtakunnallisen tiedon keruun näkökulmasta - haluammehan tuottaa oikeaa raportointitietoa tekemästämme työstä sekä hyvinvointialueemme tilanteesta. Tuottamamme tieto ja sen siirtyminen Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle vaikuttaa myös saamaamme rahoitukseen, jolla turvaamme hyvinvointialueemme toimintaa. Oikeaoppisella, laadukkaalla kirjaamisella on siis merkittäviä vaikutuksia.
Kirjaamisen kehittämisen kohderyhmänä on Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen perusterveydenhuollon yksiköiden hoitohenkilökunta. Kirjaamisen merkitys tiedostetaan yksiköissä ja yksiköissä on tunnistettu kirjaamisen kehittämisen tarpeita. Yksiköiden esihenkilöitä ja työntekijöitä on osallistettu Kirjaamisen nykytilan kartoituksen teon yhteydessä sekä kartoituksessa havaittuihin asioihin jatkotoimenpiteet on suunniteltu yhdessä vastuualueiden kanssa.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Kehittämistyön tavoitteita ovat:
1. Kirjaamisosaamisen vahvistaminen ja asiakastiedon laadun parantaminen
2. Kirjaamisen tapojen yhdenmukaistaminen
3. Asiakastiedon tehokas hyödyntäminen osana tiedolla johtamista
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Kirjaamisen laadunhallinnan mallin juurruttaminen vaatii kirjaamisen koordinaattorit sosiaali- ja terveydenhuoltoon, ja kirjaamisen laadunhallinnan mallin rakenteiden jalkauttaminen on osa heidän työtään. Kirjaamisen mentoriverkoston ammattilaiset tarvitsevat kirjaamisen kehittämisen eteen tehtävää työtä varten ns. korvamerkittyä työaikaa.
