Mielekäs Muutos -mallissa kahdensuuntaisen palveluohjauksen ja sektorirajat ylittävän yhteistyön lähtökohtana on toipumisorientaation mukaisen tuen tarjoaminen toipujalle. Kahdensuuntaisella palveluohjauksella tarkoitetaan yhteistyötä, jossa tieto, vastuu ja toipumista edistävä tuki jakautuu koko verkostolle toipujan yksilöllisten tavoitteiden kautta läpi koko toipumisprosessin. Verkostotoimijoiden tekemän yhteistyön avulla toipujan tilanteesta saadaan moninäkökulmainen kokonaiskuva, josta on tunnistettavissa tuen tarpeita, tavoitteita ja tilanteeseen sopivia keinoja toipumisen tueksi. Toipujaa tuetaan suunnittelemaan toipumista tukevia palveluita ja sisältöjä arkeen. Yhteisten tavoitteiden edistämiseen sitoutuu kaikki yhteistyön osapuolet: toipuja, hoitava taho, kolmannen sektorin toimija ja muut verkoston keskeiset jäsenet.

Jatkuvan tiedonkulun vahvistaminen

Toipumisorientaation mukaisen palveluohjauksen tarjoaminen sote-palveluissa edellyttää tietoa siitä, millaista kolmannen sektorin toimintaa omalla alueella järjestetään ja tarjotaan. Kolmannen sektorin toimijoiden aktiivinen tiedon jakaminen sote-palveluihin on sujuvaa, kun monikanavaiset keinot vastaavat sote-yksikön tarpeita ja rakenteita. Tiedonkulussa kahdensuuntaisuus näkyy jatkuvana vuoropuheluna yhteiskehittävällä otteella. Resurssien tehokasta kohdentamista tukee kokemusasiantuntijoiden hyödyntäminen osana tiedon jakamista. Kokemusasiantuntijoilla on usein laajasti tietoa kolmannen sektorin alueellisesta toiminnasta ja toipujien tarpeista. Kokemusasiantuntijoilla on tyypillisesti joustavampi mahdollisuus jalkautua yksiköihin ja järjestöihin yksin tai yhdessä toipujien kanssa, ja toimia siten tiedon välittäjinä.

Mielekäs Muutos -mallissa sote-yksiköissä sovitaan yhteyshenkilö, joka vastaa vuoropuhelusta kolmannen sektorin kanssa. Yhteyshenkilön tehtävänä on välittää kolmannelta sektorilta saamaansa tietoa työyhteisölle, sopia tutustumisvierailujen järjestämisestä ja muistuttaa kolmannen sektorin hyödyntämisestä työyksikön arkeen sopivina hetkinä säännöllisesti. Kolmannen sektorin toimijat järjestävät säännöllisesti sote-yksiköille tilaisuuksia yhteistyön kehittämiseen. Mielekäs Muutos -hankkeessa toteutimme tilaisuudet kutsumalla kahdesti vuodessa kaikki psykiatrian poliklinikoiden yhteyshenkilöt yhteiseen kehittämisiltapäivään, joissa yhteyshenkilöt saivat jakaa oman työyksikön ajankohtaisia kuulumisia, työssä havaittuja ilmiöitä, tunnistettuja tarpeita järjestötoiminnalle sekä ideoita yhteistyön kehittämiseen olemassa olevien tarpeiden pohjalta. Kehittämisaiheina oli mm. viestintä ja sen kanavat sekä ryhmätoiminnan painopisteet.

Toipujan tarpeiden tunnistaminen

Sote-palveluissa ammattilaiset saavat säännöllisesti tietoa toipujalta hänen ajankohtaisesta tilanteestaan, niin voimavaroista ja toimintakyvystä kuin haasteistakin. Toipujan ajatuksista on hahmotettavissa erilaisia toiveita, tarpeita ja tavoitteita omaan toipumiseen liittyen. Toipujan ajatuksien pohjalta ammattilainen voi systemaattisesti puheeksiottaa kolmannen sektorin toiminnan ja ehdottaa tarvittaessa toipujalle hänen ajatuksiaan vastaavaa toimintaa. Yhteiset tavoitteet tukevat toivoa, toimijuutta ja osallisuutta. Tietoa kolmannen sektorin toiminnasta on hyvä olla saatavilla monikanavaisesti. Mielekäs Muutos -hankkeen aikana toipujat itse kokivat tärkeäksi sekä suullisen informaation vastaanotolla että kirjallisen materiaalin (kuten esitteet ja julisteet aula- ja käytävätiloissa tai hoitohuoneissa). Kolmannen sektorin toimijoiden järjestämät avoimet infotilaisuudet sote-yksikössä ja yksiköistä eri toimijoiden tiloihin tehdyt tutustumisvierailut koettiin myös antoisiksi. Tutut tilat tai ammattilaiset ja kokemusasiantuntijat saattajina madalsivat kynnystä osallistua tilaisuuksiin. 

Ammattilaiselta saatu rohkaisu ja tuki uuteen toimintaan tutustumiseen on usein hyödyksi ensiaskeleen ottamisessa. Toipujan kanssa voi pohtia toipujalle luontevinta tapaa muodostaa yhteys häntä kiinnostavaan toimintaan. Mielekäs Muutos -hankkeen aikana kokeiltiin luovasti erilaisia tapoja, muun muassa toipujan yhteystietojen välittämistä järjestötyöntekijälle, yhteispuhelua vastaanotolta ja tutustumisvierailulle mukaan lähtemistä. Toipujalähtöisten tapojen havaittiin tukevan luottamussuhteen muodostumista, turvan tunteen heräämistä ja sitoutumista toimintaan. Toipujat kokivat myös tärkeäksi, että ammattilainen palaa yhteisesti sovitun mukaan tiedustelemaan toipujalta, vastasiko toiminta odotetunlaisesti toipujan tarpeita ja toiveita vai onko tarvetta uudelle palveluohjaukselle eri toimintaan.

Toipujan vahvistaminen verkostoyhteistyössä - varhaisen tuen malli

Varhaisen tuen mallin tarkoituksena on varmistaa oikea-aikainen reagointi toipujan voinnin muutoksiin ja oikeanlaisen tuen löytäminen tunnistettuihin haasteisiin. Varhaisen tuen mallissa korostuu avoimen vuoropuhelun, keskinäisten luottamussuhteiden ja turvallisen ilmapiirin merkitys. 

Ensikohtaamisella kolmannen sektorin toimija tapaa toipujan joko kahdestaan, ryhmässä tai hoitahon edustajan kanssa yhdessä. Tilanteen mukaan voi avata keskustelua toipujan elämäntilanteesta ja ajatuksista, mihin toiveisiin ja tarpeisiin toiminta voisi vastata. Tärkeintä on luottamuksen ja turvan ilmapiirin luominen.

Alkukeskustelussa toiminnan aloittamisen yhteydessä kartoitetaan tarkemmin toipujan elämäntilannetta, arkea ja henkilökohtaisia tavoitteita toiminnan ajalle. Keskustelun avulla saadaan käsitys toipumisen vaiheesta ja ajatuksista liittyen omaan vointiin. Alkukeskustelussa keskustellaan yhteistyöstä ja tiedon jakamisesta verkoston kanssa, ja toipuja voi halutessaan antaa esitietolomakkeeseen kirjallisen suostumuksen olla tarvittaessa yhteydessä niin itseensä kuin hoitotahon edustajaan. 

Itse toiminnassa toipujan kanssa käydyissä keskusteluissa tunnistetaan yhdessä ajankohtaista vointia, voimavaroja, toimintakykyä ja niihin vaikuttavia asioita. Työntekijä tukee valmennuksellisesti toipujaa löytämään keinoja edistää toipumista, arkea ja tavoitteita. Laadukkaassa tuen antamisessa yhdistyy asiasisältöinen ja emotionaalinen tuki. Empatian ja ymmärryksen osoittaminen on merkityksellistä emotionaalisen tuen antamisessa. Työntekijä tukee myös tunnistamaan mahdollisia palvelutarpeita omahoidollisten keinojen lisänä ja tukee palveluihin pääsemisessä. Työntekijä tukee toipujaa jäsentelemään ajatuksia, miten keskustelun ydinsisällöstä jaetaan tietoa tuen saamiseksi tai voi toipujan toiveesta mennä mukaan tapaamiselle. 

Jos kirjallinen suostumus yhteydenpitoon hoitotahon suuntaan on olemassa, työntekijä on yhteydessä hoitotahoon, jos toipujan voinnissa tapahtuu huolta herättäviä muutoksia tai hän itselleen epätyypillisesti jättää saapumasta sovituille tapaamisille, eikä häntä tavoiteta yrityksistä huolimatta. Tiedon jakamista kuitenkin tehdään aina ensisijaisesti toipujan kanssa siitä yhteisesti sopien siten, että painopiste on toipujan toimijuuden vahvistamisessa.

Yhteistyön avulla pystytään jakamaan vastuuta toipujan tukemisessa. Järjestötyöntekijä tapaa toipujaa usein tiiviimmin kuin sote-palveluissa työskentelevä ammattilainen. Toimintaympäristö eroaa merkittävästi sote-palveluista, jolloin myös toipujasta tehdyt havainnot poikkeavat usein vastaanotolla keskustelun lomassa tehdyistä havainnoista. Yhteisesti sanoitetut havainnot tukee toipujan tilanteen hahmottamista moninäkökulmaisesti.

Yksilöllistä tukea tarvitaan joskus enemmän, joskus vähemmän ja luonnollisesti myös tarpeet vaihtelevat runsaasti. Tarpeisiin sopivaa palveluohjausta toipujalle voi antaa kolmannen sektorin työntekijä joko yksin tai yhdessä verkoston jäsenten kanssa. Mielekäs Muutos -hankkeen aikana palveluohjausta lakisääteisiin palveluihin tarvittiin muun muassa terveydentilan tai toimintakyvyn selvittelyyn, psyykkiseen tai fyysiseen vointiin, taloudelliseen tilanteeseen, työhön ja opiskeluihin liittyen sekä sosiaalipalveluiden tarpeeseen. Palveluohjausta annettiin tyypillisesti myös muuhun kolmannen sektorin toimintaan. Yhteistyö hoitotahon edustajan kanssa korostui erityisesti, kun tuen tarve kohdistui hoitotahoon. Tiedonvaihto muissakin tapauksissa koettiin hyödylliseksi päällekkäisen työn välttämiseksi. 

Jatkopolun vaikuttavuuden arvionti

Toipumisorientaation mukaisesti voidaan ajatella, että tiettyyn palveluun tai kolmannen sektorin toimintaan osallistuminen tukee toipumista rajallisen ajan, kunnes kaivataan tilalle tai rinnalle uudenlaista toimintaa yksilöllisten tarpeiden, tavoitteiden ja haaveiden saavuttamiseksi. Jatkopolun suunnitteluun on hyvä osallistaa tarpeelliset verkoston jäsenet kokonaiskuvan hahmottamiseksi. Jatkopolun suunnittelussa olennaisinta on toipujan omat ajatukset, mutta hyödyllistä voi olla kuulla myös hoitotahon ja kolmannen sektorin työntekijän havaintoja ja huomioita toipujan vahvuuksista, edistymisestä ja niitä tukevista yksilöllisistä ratkaisuista toiminnan aikana. Kokonaiskuvan hahmottamisen kautta laaditaan suunnitelma jatkopolusta, miten sinne päästään ja millaisia tuen tarpeita sen aikana on hyvä huomioida. 

Jatkopolun vaikuttavuutta seurataan yhteisesti sovitun mukaisesti esimerkiksi yksilökeskusteluissa työntekijän ja toipujan välillä joko sote-palveluissa tai kolmannella sektorilla. Oleellista on seurata, miten toipuja on saanut tukea suunnitelman mukaisesti, miten tuen saanti on vaikuttanut koettuihin haasteisiin ja arkeen, ja arvioida uuden palveluohjauksen tarvetta. Kun jatkopolku kantaa ja tuntuu toipujasta mielekkäältä, seuranta voidaan päättää. Tärkeää on kuitenkin laatia toipujalle suunnitelma, josta käy ilmi, kehen olla yhteydessä, jos tilanne muuttuu.