Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Kanta-Hämeessä yleisenä strategisena tavoitteena on mm. järjestää vaikuttavat palvelut asukkaille siirtämällä painopistettä raskaista palveluista ennaltaehkäisevään ja ennakoivaan työhön. Diabetesriskissä olevien asiakkaiden tunnistaminen ja hoitaminen liittyy useaan strategiseen painopisteeseen alueellamme. Sähköisten palveluiden laajentaminen liittyy autamme sopivalle polulle - painopistealueen teemaan vahvasti. Asiakas ohjataan digipolulle kun riski on tunnistettu. Sen avulla järjestämme vaikuttavaa palvelua ja asiakas saa hoitoa polulla tarpeen vaatimalla tavalla. Osaamme ennakoida - painopistealueen tavoite täyttyy kun estämme diabeteksen puhkeamista vaikuttavalla elintapaohjauksella.
Alueellamme on 170 000 asukkaasta noin 50 000 diabetesriksissä olevaa jo pelkästään yhden riskitekijän täyttyessä eli heillä BMI on yli 30(sotkanet). Tämän lisäksi muita riskitekijöitä löytyy asiakkailta kuten sukurasite ja valtimosairaudet.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Kanta-Hämeessä on aiemmin painopiste ollut sairauksien raskaissa ja kalliissa palveluissa ja on tunnistettu tarvetta siirtää painopistettä ennalta ehkäiseviin ja kevyisiin palveluihin.
Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että tyypin 2 diabeteksen puhkeamista voidaan ehkäistä tai viivyttää kiinnittämällä huomiota elintapoihin. Kanta-Hämeessä on eniten ylipainoisia muihin suomalaisiin verrattuna, mikä lisää riskiä sairastua diabetekseen. Tiedetään, että tyypin 2 diabetesta edeltää usein metabolinen oireyhtymä.
Toimintamallilla tavoitellaan tunnistamaan alueelta kaikki diabetesriskissä olevat asukkaat ja ohjaamaan heidät ennaltaehkäisevien palveluiden piiriin ja toteuttamaan elintapahoitoa, jolla estetään diabeteksen puhkeaminen. Tavoitteena on vaiheittainen käyttöönotto, jolla vähitellen lisätään asukkaiden määrää digipolulla. Riskiasiakkaita myös seurataan ja uudelleen ohjataan, jotta hoidon jatkuvuus turvataan ja saadaan ennaltaehkäisevää vaikutusta.
Toimintamallia kehitetään vuoden 2024 aikana ja sen käyttöä lisätään digitaalisten välineiden käytön alkamisen myötä aina 6/2025 hankekauden loppuun saakka.
Kohderyhmänä ovat ammattilaiset ja diabetesriskissä olevat asiakkaat. Ammattilaisten asiakaskokemusta on kerrytetty yhteistyöryhmän kautta osallistaen ja HYTE yhteistyötä tehden sisältöjen osalta. Asiakkaita ei ole päästy vielä osallistamaan. Asiakkaille suunnitteilla asiakaskokemuksesta kysely ja kehittämistä jatketaan kertyneen asiakaskokemustiedon kautta.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Digipolulla on tavoitteena tehostaa ja vahvistaa palvelujen sujuvuutta sekä yhtenäistää alueella toteutettavaa hoitoa. Sen avulla voidaan optimoida perinteisiä hoitoprosesseja sekä luoda palveluketjuja joissa yhdistyy SO -PTH- ESH. Digipolulla voidaan säästää ammattilaisten aikaa ja antaa aikaa kiinteille vastaanottokäynneille mm. muistuttamalla automaattisesti asiakasta ja ammattilaista seuranta-ajankohdasta. Polun avulla voidaan sujuvoittaa asiakkaan prosessia(esitiedot, omahoito-ohjeet, seuranta tiedot(pilvi), ammattilaisen kanssa tapahtuvaa yhteydenpitoa). Polun avulla asiakkaalla on aina mahdollisuus saada ketterästi yhteys omatiimiin, oma-ammattilaiseen (turvallinen viestinvälitys) kun hänelle sellainen on nimetty. Polku mahdollistaa yksilöllisen hoidon sekä ohjaavaan otteen polulla joka "räätälöiden" kirjaston avulla vastaamaan asiakkaan hoidon tarpeita sisältäen tarvittaessa kiinteät käynnit. Se saattaa digitaitoiset polulle sekä ohjata itsenäiseen omahoitoon .
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Tulevia hahmoteltuja tavoitemittareita, joita alueella voidaan ottaa toimintamallin käynnistyttyä käyttöön:
-
Käyttäjämäärät diabetesriskissä olevan digipolulla.
-
Laaturekisterin kautta diagnoosikirjauksien kattavuuden nousu sekä toimenpidekoodimäärät 1x vuodessa. (Ei hankeaikana toteutettava)
-
HYTE-koodien käytön trendi valtakunnallisista tilastoista kertoo asiakkaiden hoitoon pääsystä.(Ei hankeaikana ehdi kertyä)
-
Asiakas- ja henkilöstökysely polun alettua kivijalassa. (Asiakas kysely tullaan toteuttamaan alueen toimesta hankkeen päätyttyä ja henkilöstökysely tehdään pilotointivaiheessa kertaalleen.)
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Alueella on käyttöönotto vaiheistettu siten, että ensin uusi alusta otetaan käyttöön digiklinikan ammattilaisten toimesta ja toteutetaan pilottimuodossa. Nähdään toimivuus ja toiminnalliset haasteet ja korjataan ne. Laadittaessa diabetesriskissä olevan digipolun sisältömateriaaleja tulee huomioida, että sisältöjä on riittävästi. Kattava ohjausmateriaali kirjastossa takaa parhaiten sen, että voidaan tuottaa palvelua parhaalla mahdollisella tavalla asiakkaan hoidon tarve huomioiden. Kun pilottiaika on ohi ja korjaukset uuteen alustaan saatu valmiiksi voidaan siirtyä suunnittelemaan juurrutusta ja aikatauluttaa koulutukset. Suunnitellaan ja toteutetaan koko alueen avovastaanoton ammattilaisten koulutus digipolun käyttöönotosta. Ammattilaisten työaikaa jyvitetään toteuttamaan elintapaohjantaa digipolulla. Jalkautetaan koulutusten kautta toimintaa ja tarjotaan tukea alueen ammattilaisille käyttöönoton myötä. Polun jatkopäivityksestä on huolehdittava ja määriteltävä vastuut.
