Potilastietojärjestelmä on muuttunut alueella rakenteiseksi 2024 alusta lähtien ja sen myötä on tarvittu uusi rakenteinen tapa kirjata. Mallipohjat luotiin alueen kirjaamisen tarpeet huomioiden. Mallipohjien rakenne etenee noudattaen alueella sovittuja hoitokäytänteitä tukien. Mallipohjat sisältävät alueellisesti seurattavat mittaritiedot, joilla saadaan tietojohtamisen tietoa hoidon suunnittelun tueksi. Mallipohja ohjaa ammattilaista kirjaamaan tarvittavat asiat sekä vähentää kirjaamiseen käytettävää aikaa sekä yhtenäistää alueen kirjaamiskäytäntöjä. Mallipohja ohjaa tuottamaan alueella tasalaatuista hoitoa kun se otetaan käyttöön koko alueella se myös yhtenäistää tuotettavaa hoitoa ohjaten ammattilaista käynnin sisällössä.
Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.
Tavoitteena on tuottaa diabeteksen kirjaamisen mallipohja vastaamaan tämänhetkistä kirjaamisen tarvetta OmaHämeessä ja tarjota hoitajille sen avulla yhtenäinen laadukas tapa kirjata diabeteksen hoitoa potilastietojärjestelmään. Tavoitteena on tuottaa myös tietojohtamisen tietoa siitä mittaritiedosta, jota alueella on päätetty mitata.
OmaHämeessä on tällä hetkellä laajempaa diabeteksen kehittämistä oleva kokonaisuus käynnissä RRP2 hankerahoituksella Kestävän kasvun hankkeessa, jossa kirjaamisen kehittäminen on meillä yhtenä osa-alueena.
Kehityskohteena ovat diabetekseen liittyvien eri prosessien kehittäminen sekä palveluketjujen sujuvoittaminen ja terveys- ja hoitosuunnitelman edistäminen. Eri prosesseja kehitetään käyttäen olemassa olevia digitaalisia välineitä. Tässä kirjaamisen kehittämisessä keskitytään sisällöllisen kirjaamisen kehittämiseen ja rakenteellisen kirjaamisen tukemiseen.
Kirjaamisen tilannekuvan kartoituksessa todettiin että kirjaaminen on erilaista hyvinvointialueen eri toimipisteissä ja sen yhtenäistämiselle nähtiin tarve. Potilastietojärjestelmän päivittymisen myötä myös kirjaaminen muuttui rakenteiseksi, joten yhtenäisten käytäntöjen löytyminen oli tarpeen.
Asiakkaan tilanteen kokonaisvaltaista hahmottamista ja ammattitaitoa tuetaan koulutuksilla, joita hankkeen avulla tarjotaan alueen ammattilaisille. Yhtenä koulutuskohteena on terveys- ja hoitosuunnitelman laatiminen, joka sisältää myös paljon kirjaamisen rakennetta. Tämä diabeteshoitotyön kirjaaminen tukee myös terveys- ja hoitosuunnitelmien laadintaa auttaen hahmottamaan asiakkaan kokonaistilannetta.
THL on laatinut kirjaamisesta yhtenäisiä ohjeita valtakunnallisesti joihin liittyy lainsäädännöllistä ohjetta ja velvoitetta, mikä tulee huomioida aina kirjaamista kehitettäessä. Haettu osoitteesta 16.5.24: Potilastiedon kirjaaminen: Ohjeita valtakunnallisesti yhtenäiseen kirjaamiseen (julkari.fi)
Kansallisesti kirjaamisen yhdenmukaistamista tehdään THL:n toimesta ja kirjaamisen tueksi on tuotettu useita oppaita. Myös kirjaamisen rakenteisuutta on määritelty oppaissa.
Lifecaren MR22 versio otettiin käyttöön 1/2024 ja se toi uusia haasteita kirjaamiseen sen muuttuessa rakenteiseksi.
Vanhat fraasipohjat olivat erilaisia ja kirjaamisen tapa oli erilainen aiemmin. Nykyisessä potilastietojärjestelmässä ei ole mahdollista jatkaa vanhalla kirjaustavalla tuottaen laadukasta kirjaamista alueella.
Kirjaamisen tavat kartoitettiin alueelta. Kerättiin yhteen vanhat kirjaamisfraasit kirjaamisen tilannekuvan muodostamiseksi sekä asiakasymmärryksen lisäämiseksi laadittiin kysely ammattilaisille, jossa kartoitettiin kirjaamisen tämänhetkinen tilanne. Kyselystä voitiin todeta, että kirjaaminen oli "villiä" ja mittaritietoja kirjattiin paljon tekstiksi. Tämänhetkiset valmiit mallipohjat eivät myöskään tue diabeteskirjaamista riittävästi hoitotyössä, joten tarve kirjaamisen kehittämiselle oli olemassa.
Asiakkaita ovat kaikki alueen ammattilaiset, jotka kirjaavat diabetes asiakkaiden hoitoa potilastietojärjestelmään. Ammattilaiset ovat osallistuneet työryhmään, jossa mallipohja on kehitetty heidän tarpeita vastaamaan. Työryhmä on kokoontunut koko alkuvuoden 2024 säännöllisesti. Työryhmä on koostunut alueen ammattilaisista. Mallipohjaa on kommentoitu ja muokattu useaan kertaan sellaiseen muotoon, joka parhaiten palvelee ammattilaisia.
Saadaan alueelle yhtenäinen kirjaamisen tapa muodostettua mallipohjaa käyttäen, joka ohjaa ammattilaista kirjaamisessa.
Hankkeessa tavoiteltuna mittarina oli se, että kirjaamisen mallipohja saadaan tuotettua käytäntöön. Alue päättää mittaroinnista myöhemmin itse.
Tulevia hahmoteltuja tavoitemittareita, joita alueella voidaan ottaa toimintamallin käynnistyttyä käyttöön:
Mallipohjat on hyväksytetty ohjausryhmällä. Kehittäjäryhmälle tuotetaan esittelyt sekä perusterveydenhuollon hoitotyön lähijohtajille, jotka tiedottavat yksiköissä asiasta ja käyttöönottovalmiudesta ammattilaisia. Mallipohjat sinällään ovat jo tuttuja ammattilaisille, mutta tiedotus uusista pohjista on tarpeen. Käyttö on tuttua ammattilaisille jo, joten käyttökoulutusta ei tarvita. Sähköpostitse lisäksi viestitään esihenkilöille toistamiseen ja muistutetaan tiedottamisen tärkeydestä. Työryhmään osallistuneet yksikköedustajat vievät myös tietoa yksiköihin ja toimivat lisäjalkauttajina. Mallipohjien käyttölukuja voidaan alueella seurata jatkossa.
Potilastietojärjestelmä on muuttunut alueella rakenteiseksi 2024 alusta lähtien ja sen myötä on tarvittu uusi rakenteinen tapa kirjata. Mallipohjat luotiin alueen kirjaamisen tarpeet huomioiden. Mallipohjien rakenne etenee noudattaen alueella sovittuja hoitokäytänteitä tukien. Mallipohjat sisältävät alueellisesti seurattavat mittaritiedot, joilla saadaan tietojohtamisen tietoa hoidon suunnittelun tueksi. Mallipohja ohjaa ammattilaista kirjaamaan tarvittavat asiat sekä vähentää kirjaamiseen käytettävää aikaa sekä yhtenäistää alueen kirjaamiskäytäntöjä. Mallipohja ohjaa tuottamaan alueella tasalaatuista hoitoa kun se otetaan käyttöön koko alueella se myös yhtenäistää tuotettavaa hoitoa ohjaten ammattilaista käynnin sisällössä.
Kirjaamisen muuttuessa rakenteiseksi, tapa kirjata on muuttunut eikä vanhaa fraasikirjaamisen tapaa voida hyödyntää, jos halutaan tuottaa laadukasta kirjaamista alueella. Rakenteisen mallipohjan käytöllä voidaan tuottaa tasalaatuisempaa hoitoa, kun se otetaan käyttöön koko alueella. Se myös yhtenäistää tuotettavaa hoitoa ohjaten ammattilaista käynnin sisällössä. Alueella voidaan aloittaa laadukasta mittaritiedon seuraamista, jota mallipohjakirjaaminen tuottaa alueella ja näin hoitoa on mahdollista kohdentaa eri asiakasryhmille.
Toimintamallin soveltaminen vaatii sellaisen potilastietojärjestelmän, jossa rakenteisen kirjaamisen mahdollisuus on alustalle jo tuotettuna. Sen jälkeen voidaan lähteä tuottamaan alueelle omia mallipohjia tukien vastaanoton tarpeita ja huomioiden sisäiset prosessit, jotka ohjaavat sisältöjä. Mallipohjiin voidaan sisällyttää alueella valitut mittarit. Näin saadaan tiedolla johtamisen tietoa eri osa-alueista, jota voidaan hyödyntää mm. kohdentamalla hoitoa tietyille asukasryhmille.
