Työikäisten elintapaohjaus-liikuntaneuvonnan toimintamalli, Varsinais-Suomen HVA (RRP, P4, I2)
Hyvinvointialueen ja kuntien yhdyspintapalvelu, jossa asiakas saa tukea elintapojensa muuttamiseen mm. tyypin 2 diabeteksen ja lihavuuden ehkäisemiseksi. Esittelyvideo.
Toimintamallin nimi
Hyvinvointialueen ja kuntien yhdyspintapalvelu, jossa asiakas saa tukea elintapojensa muuttamiseen mm. tyypin 2 diabeteksen ja lihavuuden ehkäisemiseksi. Esittelyvideo.
Kehittämistyö tehtiin tarvelähtöisesti ja yhdessä ammattilaisten kanssa
Kehittämisen pohjaksi laadittiin tilanneanalyysi teemahaastatteluilla perusterveydenhuollon elintapaohjauksesta ja kuntien liikuntaneuvonnasta. Tilanneanalyysi osoitti, että sekä elintapaohjaus että liikuntaneuvonta toteutuivat pirstaleisesti, eikä yhtenäisiä käytäntöjä elintapaohjauksesta tai liikuntaneuvonnasta eikä hyvinvointialueen ja kuntien yhteistyöstä ollut aluetasoisesti. Haastatteluissa nousi esiin myös ammattilaisten tarpeita kehittämiselle. Näitä olivat mm. aluetasoiset yhtenäiset toimintatavat sekä yhteistyön vahvistaminen, vastinparien sopiminen ja yhteistyön mallin luominen, asiakkaan ohjaamisen tai lähettämisen työkalut sekä vaikutusten arviointi.
Tilanneanalyysin sekä valtakunnallisten linjausten ja ohjeistusten pohjalta ryhdyttiin valmistelemaan aluetasoista työikäisten elintapaohjaus-liikuntaneuvonnan toimintamallia. Valmistelua tehtiin hyvinvointialueen sisällä organisaation eri tasoilla sen linjaamiseksi, mitä tavoitellaan ja millaisia resursseja tarvitaan. Asiaa käsiteltiin ja perusteltiin myös hyvinvointialueen ja kuntien virkamies- ja poliittiselle johdolle. Kohderyhmäksi valikoitui tässä vaiheessa työikäiset esidiabeetikot ja raskausajan diabeetikot hyvinvointialueen hyte-kerroin indikaattorin perusteella.
Kun hyvinvointialueen taholta saatiin linjaus toimintamallin edistämisestä ja pilottialueista, koottiin työryhmät elintapaohjauksen ja liikuntaneuvonnan ammattilaisista kuvaamaan yhteistä toimintamallia ja sen toimintakäytäntöjä. Positiivisen ja kehittämismyönteisen ilmapiirin luominen oli keskeistä.
Työryhmä kuvasi pilotoitavan toimintamallin, josta laadittiin myös tarkka elintapaohjauksen käsikirja työn ja perehdytyksen tueksi. Käsikirja on yksityiskohtainen, Varhan omistama kuvaus toimintamallista, eikä sitä ole liitetty Innokylään. Toimintamallissa luotuja materiaaleja ovat ohje liikuntaneuvonnan käynnistämiseen, tukimateriaali liikuntaneuvonnan viestintään ja liikuntaneuvonnan alkukartoitus- ja arviointilomake.
Toimintamallin kuvaus
Kohderyhmänä ovat työikäiset esidiabeetikot ja raskausajan diabeetikot sekä lähitulevaisuudessa Varhan lihavuuden hoitopolussa määritellyt segmentit. Toimintamallin ensimmäisessä vaiheessa sote-keskuksen ammattilaiset tunnistavat asiakaskontakteissaan kohderyhmään kuuvia henkilöitä aiempaa paremmin ja elintavat otetaan heidän kanssaan säännönmukaisesti puheeksi. Puheeksi oton perusteella asiakkaat ohjataan sopivalle hoitopolulle heidän motivaationsa ja hoidon oikea-aikaisuuden perusteella. Motivaatiotason määrittelemiseksi hyödynnetään asiakkaan omaa arviota motivaatiosta elintapamuutoksiin.
Hoitopolut ovat: 1. Jos asiakkaalla ei ole motivaatiota tai hoidolle ei ole oikea ajankohta, asia otetaan uudelleen puheeksi hänen kanssaan seuraavissa tapaamisissa. 2. Jos asiakkaalla on hyvä motivaatio ja hän ei tarvitse terveydenhuollon ammattilaisen tukea elintapojen muuttamiseen, hänet ohjataan suoraan kunnan liikuntaneuvontaan tai digitaalisille itsehoitopoluille. 3. Jos asiakkaalla on motivaatiota elintapojen muuttamiseen ja hän tarvitsee terveydenhuollon ammattilaisen tukea, hänet ohjataan elintapaohjaus-liikuntaneuvonnan hoitopolulle.
Hoitopolku 3. eli elintapaohjaus-liikuntaneuvonnassa asiakas saa ajan elintapaohjaajan vastaanotolle. Ennen ensikäyntiä asiakas täyttää alkukartoituksen sekä käy verikokeessa (mikäli sitä ei ole tehty tietyn ajan sisällä ennen elintapaohjaajan ensikäyntiä). Ensikäynnillä tehdään laaja lähtötilanteen arviointi sekä hoitosuunnitelma. Osana hoitosuunnitelmaa asiakas voidaan lähettää esimerkiksi kunnan liikuntaneuvontaan, unikouluun tai Arkeen voimaa- ryhmään. Liikuntaneuvontaprosessi toteutuu kunnassa sisältäen liikuntaneuvonnan valtakunnallisten suositusten mukaiset vaiheet. Liikuntaneuvonnan päätteeksi elintapaohjaaja saa palautteen toteutuneesta neuvonnasta. Elintapaohjauksen prosessi voi toteutua myös ilman, että asiakas ohjataan muihin toimintoihin. Prosessi kestä kokonaisuudessaan 6-12 kk ja sisältää elintapaohjauksessa ensikäynnin, 2-3 kontaktia asiakkaan kanssa ja loppuarviokäynnin.
Toimintamallin vaikutuksia arvioidaan seuraamalla käyttäytymisen taustalla olevia psykologisia tekijöitä (mm. minäpystyvyys), muutosta asiakkaan elintavoissa mm. ravitsemuksen ja liikkumisen osalta sekä muutoksia asiakkaan terveysindikaattoreissa kuten veriarvoissa.
Jatkokehittäminen
Pilotoinnin jälkeen toimintamalli on otettu käyttöön koko Varsinais-Suomessa. Digitaalinen kehittäminen on aloitettu ja elintapamuutosten digihoitopolku pilotoidaan syksystä 2025 alkaen palvelun skaalautuvuuden parantamiseksi. Liikuntaneuvojien rajatut oikeudet potilastietojärjestelmään rakennetaan ja pilotoidaan vuoden 2026 aikana. Hyvinvoinnin juuret-luontolähtöiset menetelmät elintapaohjauksessa -hankkeessa (2025-2026) tuodaan luontolähtöiset menetelmät osaksi elintapaohjauksen ja liikuntaneuvonnan keinovalikoimaa.
Varsinais-Suomen hyvinvointialue on asukasluvultaan Suomen kolmanneksi suurin (noin 490 000 asukasta) ja 27 kunnan muodostama kaksikielinen hyvinvointialue. Varsinais-Suomen työikäisten elintavoissa on parannettavaa sairauksien ehkäisemiseksi; joka viides on lihava, reilu kolmannes kokee terveytensä korkeintaan keskitasoiseksi ja yli 60 % liikkuu riittämättömästi terveytensä kannalta (Varsinais-Suomen hyvinvointisuunnitelma 2023-2025).
Sote-uudistuksen yhtenä tavoitteena oli painopisteen siirtäminen raskaista korjaavista palveluista ennaltaehkäiseviin palveluihin. Tämä on merkittävää sekä Suomen kestävän talouden että väestön terveyden ja työ- ja toimintakyvyn kannalta. Pitkäaikaissairauksista 60 % johtuu terveyttä heikentävistä elintavoista. Esimerkiksi tyypin 2 diabetes on yleinen sairaus (noin 35 000 tyypin 2 diabetesta sairastavaa Varhan alueella), sen kohonnut riski on noin joka kolmannella aikuisikäisistä, se on kallis kustannuksiltaan ja se kuormittaa sote-palvelutuotantoa sekä aiheuttaa yksilöille hyvinvoinnin alenemista.
Elintapaohjaus ja liikuntaneuvonta ovat palvelua, joissa kohonneeseen sairastumisriskiin kuuluva asiakas saa tukea elintapojensa muuttamiseksi terveyttä edistävään suuntaan. Petteri Orpon hallitusohjelma linjaa elintapaohjauksen ja liikuntaneuvonnan järjestämistä hyvinvointialueen ja kuntien yhdyspinnalla. Myös ministeriöt ohjeistavat toiminnan järjestämistä; STM on ohjeistanut elintapaohjauksen järjestämisen hyvinvointialueille ja OKM liikuntaneuvonnan järjestämisen osana elintapaohjauksen kokonaisuutta kunnille. Hyvinvointialueiden ja kuntien rahoitus muodostuu vuodesta 2026 alkaen osin hyte-kertoimien perusteella. Hyte-kertoimet ovat valtionhallinnon ohjaustapa hyte-työn kohdentamiseen. Hyvinvointialueen hyte-kertoimissa yhtenä indikaattorina on elintapaohjauksen kohdentuminen työikäisiin esidiabeetikoihin ja raskausajan diabeetikoihin.
Varsinais-Suomen hyvinvointialueella ei ole ollut yhtenäistä prosessinomaisen elintapaohjauksen toimintatapaa ja palveluohjaus hyvinvointialueelta kunnan ja kolmannen sektorin palveluihin on toiminut puutteellisesti (asiakasohjaajille suunnattu kysely, elintapaohjauksen ja liikuntaneuvonnan teemahaastattelut ja järjestöjen elintapaohjauksen kysely 2023).Hyvinvointialueella toteutettu elintapaohjaus ja kuntien toteuttama liikuntaneuvonta eivät juurikaan ole linkittyneet keskenään ja palveluketju on toiminut heikosti. Liikuntaneuvontaa on järjestetty alle 50 %:ssa alueen kunnista. Esidiabeetikoille ja raskausajan diabeetikoille ei ole kohdennettu selkeitä interventioita tai ne ovat toteutuvat alueella kirjavasti.
Asiakaskohderyhmänä ovat sote-keskusten asiakkaana olevat työikäiset esidiabeetikot ja raskausajan diabeetikot, joilla on tarve ja motivaatiota elintapojen muuttamiseen. Kehittämisessä on hyödynnetty kokemusasiantuntijoita sekä ammattilaisten kokemustietoa asiakaskohderyhmästä. Asiakkaat ovat osallistuneet toimintamallin kommentointiin kehitysvaiheessa. Oppina on ollut, että asiakasosallistamista olisi ollut hyvä hyödyntää jo toimintamallin aikaisessa suunnitteluvaiheessa.
Kehittämisen kohderyhmää ovat myös elintapaohjaus-liikuntaneuvonnan ammattilaiset sekä toiminnan suunnittelijat ja resurssien mahdollistajat. Ammattilaiskohderyhmää on haastateltu sekä hyvinvointialueella että kunnissa. Haastattelussa selvitettiin kehittämisen lähtökohdat ja haastateltavien näkemykset kehittämisen tarpeista. Toimintamalli on luotu yhdessä ammattilaisten kanssa. Toimintamallissa on vahva asiakaslähtöinen ja voimavarakeskeisen ohjaamisen työote. Sekä asiakkaiden että ammattilaisten kokemuksia kerätään ja tulokset hyödynnetään jatkokehittämisessä.
Tekijät, jotka vahvistavat toimintamallin juurtumista käytäntöön
- Kehittäminen perustuu tilanneanalyysille ja kentän kokemuksille kehittämistarpeista.
- Perusteellinen johdon ja päättäjien kanssa käyty keskustelu, aiheen perustelut ja yhteisten linjojen etsiminen kehittämistyön alussa.
- Käytetään rakenteessa olemassa olevia ammattilaisten työaikaresursseja (ei hankeresursseja) ja kohdennetaan sitä yhdessä suunniteltuun, vaikuttavaan työhön. Hanke mahdollistaa tuen kehittämiselle.
- Kehittämistyö tehdään yhteiskehittämisen periaatteella käytännön toimijoiden ja muiden avaintoimijoiden kanssa.
- Suunnitellaan varhaisessa vaiheessa, miten toimitaan hanketuen päättymisen jälkeen.
Toimintamallin laajeneminen koko Varsinais-Suomen kattavaksi ja ammattilaisille tarjottava tuki
- Pilotointi tehtiin neljässä kunnassa syksyllä 2024 ja tämän jälkeen malli on laajentunut kattamaan koko Varsinais-Suomen.
- Vastinparit selvitetään alueittain, elintapaohjaajat perusterveydenhuollon johdosta ja liikuntaneuvojat kuntien liikuntatoimien johdosta.
- Vastinparit perehdytetään toimintamalliin yhteisissä perehdytystilaisuuksissa, joissa tuetaan vastinparien yhteistyön käynnistymistä paikallisesti.
- Vastinparien työn tukena ovat yhteisesti laaditut ohjauksen ja asiakkaiden materiaalit, säännöllisesti kokoontuva ammattilaisten verkosto sekä yhteiset koulutukset ja tilaisuudet, joita on ollut runsaasti hankeaikana. Yhteiset koulutukset varmistavat osaltaan yhteistä osaamista ja asiakkaan saamaa yhtenäistä palvelua.
Pirstaleisesti toteutuvasta elintapaohjauksesta yhtenäiseen toimintatapaan
Elintapaohjaus-liikuntaneuvontaan luotiin prosessinomainen ja aluetasoinen toimintamalli tiiviissä yhteistyössä hyvinvointialueen ja kuntien ammattilaisten kanssa. Ennen toimintamallin muodostamista elintapaohjaus toteutui pirstaleisesti eikä palveluketjua kunnan liikuntaneuvontaan ollut onnistuttu rakentamaan säännönmukaisesti. Nämä muutokset ovat merkittäviä sote-uudistuksen jälkeisessä uudelleen organisoitumisessa sekä huomioiden Varsinais-Suomen pirstaleinen 27 kunnan rakenne. Malli kattaa vuoden 2025 loppuun mennessä koko Varsinais-Suomen.
Elintapaohjauksen ja liikuntaneuvonnan kohdentuminen sairauksien ja liitännäissairauksien ennaltaehkäisyyn
Toimintamallin myötä hoidon painopistettä on siirretty korjaavasta työstä ennaltaehkäisevään puuttumalla diabeteksen ehkäisemiseen jo esidiabetesvaiheessa sekä lihavuuden hoitoon. Tässä tavoitteessa ei olla toistaiseksi täysin onnistuttu ja tämä vaatii viestinnällistä ja osaamista tukevaa työtä jatkossakin. Mallin kehittämistä jatketaan yhdessä kehittäjäverkoston sekä Varhan sisäisten toimijoiden ja kuntien (mm. Varsinais-Suomen Rajattomasti liikuntaa -kuntakumppanuus) kanssa jatkuvan kehittämisen periaatteella.
Liikuntaneuvonnan palveluketju hyvinvointialueelta kuntaan luotu ja käytössä
Liikuntaneuvonnan palveluketju Varhan sote-keskuksista kuntiin on rakennettu ja pilotoitu ja se tulee käyttöön kaikkiin kuntiin, joissa liikuntaneuvontaa järjestetään. Palveluketjun asiakasohjautuvuudessa on edelleen kehitettävää ja tässä tulevat avuksi hyte-palvelutarjottimen, hyvinvointiopastaja, yhteydenottopyyntö-toiminto sekä liikuntaneuvojien rajattujen oikeuksien pilotointi potilastietojärjestelmään. Hyvinvointiopastaja toimii työkaluna myös elintapaohjaajille ja liikuntaneuvojille asiakkaiden ohjaamisessa edelleen heidän hyvinvointiaan tukeviin palveluihin.
Kuntien liikuntaneuvontapalvelun alueellinen kattavuus on lisääntynyt ja palvelua kehitetään alueellisessa kehittäjäverkostossa
Kunnan liikuntaneuvontapalvelun laadun kehittämiseksi on valittu yhteiset arviointimittarit ja tuettu liikuntaneuvonnan käynnistämissä kunnissa palvelun alueellisen kattavuuden lisäämiseksi. Liikuntaneuvontaa toteutettiin vuonna 2023 11 kunnassa ja vuonna 2025 24 kunnassa lähtötilannekartoitukset ja lopputilanne arvion perusteella. Liikuntaneuvonnan tietokannan tietojen perusteella liikuntaneuvonnan asiakasmäärät ovat lisääntynet vuosina 2023-2024 400-1000 asiakkaaseen ja arvio liikuntaneuvonnan palveluketjun laadusta on parantunut.
Toimintamallin vaikutuksia asiakkaiden elintapoihin ja terveyteen arvioidaan
Toimintamallin vaikutuksista asiakkaiden elintapamuutoksiin ja heidän terveyteensä ei vielä ole saatavissa tietoaja, mutta niitä kerätään ja ne raportoidaan myöhemmin. Lisäksi suunnitellaan tieteellistä tutkimusta elintapamuutoksen digihoitopolun vaikuttavuudesta.
Kansikuva
