Kehitimme moniammatillisen tiimimme (erikoislääkärit, psykofyysinen fysioterapeutti, toimintaterapeutti, psykologi, kuntoutusohjaaja, osastonsihteeri ja projektikoordinaattori) kanssa kuntoutuksen toimintamallin terveydenhuollon väliinputoajille. Kuntoutuksen keinoin pyrimme auttamaan työikäisiä ihmisiä, joille ei löydy diagnoosia, mutta ovat pitkittyneiden kehon oireiden kanssa työkyvyttömiä ja/tai elämänlaadullisesti heikkoja.

Toimintamallin prosessi lähtee tulevasta lähettävän tahon lääkärin lähetteestä, joka voi saapua Tyksin potilastietojärjestelmään erikoissairaanhoidosta, perusterveydenhuollosta, yksityissektorilta jne. Lähete käsitellään ja arvioidaan onko lähete muun muassa lähetekriteereiden mukainen, onko potilas lähetteen ja muun tiedoksi tulleen potilasasiakirjamerkintöjen perusteella kuntoutuksesta hyötyvä ja kykenee potilas sitoutumaan kuntoutukseen. Kun lähete on poliklinikan prosessiin hyväksytty, potilaalle lähetetään lääkäri ja yhteisvastaanotto ajat. Kirjeessä on mukana myös monta erilaista mittaria, joilla mitataan potilaan nykyistä tilaa. Esitietolomakkeet liitteessä.

Lääkärin ensikäyntiaika kestää 1-2 tuntia. Ensikäynnillä lääkäri käy läpi potilaan tilannetta ja erityisen tärkeää on, että potilaalla on aikaa kertoa tarinansa oireineen rauhassa. Lääkäri aloittaa heti ensikäynnillä jo psykoedukatiivisen ohjauksen pitkittyneiden oireiden tapahtumaketjusta. Lääkäri ei enää tutki potilasta eikä yritä löytää syytä oireille mm. erilaisten tutkimusten kautta. Selitysmalli löytyy biopsykososiaalisesta mallista.

Lääkärikäynnin jälkeen prosessin mukaisesti 1-2 viikon kuluttua ensikäynnistä potilas saapuu yhteisvastaanottokäynnille, jossa ovat mukana potilas, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, psykologi. Yhteisvastaanoton (YVO) aikana potilaalle tarkentuu hänelle suunniteltu kuntoutuksen prosessi, jossa tärkeänä osana on potilaan oma näkemys ja motivaatio. YVO:n etuna on, että potilas kertoo kaikille asiantuntijoille tilanteensa ja tahtotilansa yhtä aikaa. Näin toiminta on tehokasta ja käynnistä saadaan kaikki moniammatillisen tiimin hyödyt käyttöön potilaan kuntoutussuunnitelmaa laatiessa.

YVO:n jälkeen asiantuntijat määrittelevät kykeneekö potilas osallistumaan ryhmämuotoiseen kurssiin, joka edistää kuntoutuksen aloitusta yksilötasolla. Kurssi käyntejä on seitsemän. Jokainen asiantuntija pitää kerran viikossa luennon pitkittyneiden oireiden kuntoutuksen tarkoituksesta psykoedukatiivisesti. Kurssi esite liitteenä.

Kurssin jälkeen moniammatillinen tiimi pohtii kuntoutustiimikokouksessaan "kuntsarissa" jokaisen kurssilaisen tilannetta kuntoutusprosessissa. Potilaaseen otetaan yhteys kuntsarin jälkeen ja kerrotaan miten prosessi etenee hänen kohdallaan, ja onko potilas samaa mieltä.

Toimintamalli etenee kurssin jälkeen yksilökuntoutuksena, joka on tarkentunut mm. kurssin jälkeinen potilaspalautteen pohjalta. Yksilökuntoutusta potilas saa 3-10 kertaa eri asiantuntijoilta, jotka nähdään potilaan kanssa tarpeelliseksi.

Lääkärillä on potilaan kanssa noin 6 kuukauden kohdalla ns. väliarvio, jossa arvioidaan kuntoutuksen etenemistä sekä muita esille tulleita asioita, joihin lääkäri voi olla avuksi.

Potilas on kuntoutusprosessissa noin vuoden ajan. Kun kuntouttava tiimi on saanut yksilökäyntinsä päätökseen niin lääkäri päättää loppuarviossa potilaan kuntoutuksen Toimintakykypoliklinikalla. Toimintakykypoliklinikan toimintamallissa potilas saa itselleen mukaansa hoitosuunnitelman, joka on laadittu potilaan kanssa yhdessä. Potilaan paremman ja oireettomamman elämän matka on alkanut toimintakykypoliklinikalta saaduin kuntoutuksen eväin. Kuntoutus itse on vasta alkanut ja on yksilöllistä kuinka pitkän ajan se potilaan matkassa kulkee.