Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Terveydenhuoltolain ja Potilasasiakirja-asetuksen mukaan kiireettömässä hoidossa olevalla potilaalla on oikeus terveys- ja hoitosuunnitelmaan. Pohjois-Savon hyvinvointialueella terveys- ja hoitosuunnitelmia on täytetty niukasti ja sen löytäminen on ollut haastavaa.
Uudella käyttöönotettavalla ratkaisulla pyritään lisäämään terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöä hyvinvointialueella hoidonjatkuvuuden parantamiseksi ja päällekkäisentyön välttämiseksi auttaen hoidon koordinointia. Samaan aikaan uuden potilastietojärjestelmän käyttöönotto haastaa hankkeen aikataulua.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Toimintamalli on otettu käyttöön Pohjois-Savon hyvinvointialueen perusterveydenhuollossa kaikissa Omatiimien vastaanottopalveluissa. Mallin tavoitteena on vahvistaa hoidon jatkuvuutta ja parantaa palveluiden saatavuutta.
Jatkossa toimintamalli on tarkoitus laajentaa koko hyvinvointialueelle sekä edistää ratkaisun käyttöönottoa hyvinvointialueen eri palvelulinjoilla. Näin varmistetaan yhtenäiset käytännöt ja tuetaan asiakaslähtöistä hoitoa.
Hankkeen aikana painopiste on ollut perusterveydenhuollon Omatiimin vastaanotossa erityisesti pitkäaikaissairaiden, paljon palveluita tarvitsevien sekä niiden potilaiden kohdalla, jotka hyötyvät terveys- ja hoitosuunnitelmasta.
Terveys- ja hoitosuunnitelma tukee potilaan omahoitoa ja parantaa tiedonkulkua sekä ammattilaisten välistä yhteistyötä. Se kannustaa terveys- ja hoitosuunnitelmien laatimiseen ja helpottaa erityisesti pitkäaikais- ja monisairaiden hoidon koordinointia.
Käyttöönoton hyödyt:
- Parantaa hoidon jatkuvuutta
- Lisää asiakkaan osallisuutta
- Hillitsee kustannusten kasvua vähentämällä häiriökysyntää
- Mahdollistaa suunnitelmallisen tutkimuksen, hoidon ja seurannan
Asiakas on aktiivinen toimija. Suunnitelma perustuu hänen ja ammattilaisen yhdessä tunnistamiin tarpeisiin sekä tavoitteisiin, jotka tukevat terveyttä, toimintakykyä ja elämänlaatua.
Ammattilaiselle työkalu tarjoaa:
- Selkeän näkymän asiakkaan tilanteeseen
- Keskeiset tavoitteet ja sovitut toimenpiteet
- Tuet hoidon ja seurannan suunnitteluun
Terveys- ja hoitosuunnitelman kohderyhmänä ovat kaikki potilaat, jotka hyötyvät suunnitelmasta ja ovat motivoituneita osallistumaan oman terveytensä ja hyvinvointinsa edistämiseen. Erityisesti suunnitelmasta hyötyvät pitkäaikais- ja monisairaat potilaat sekä paljon palveluita tavitsevat.
Tehosun tarpeen tunnistamista varten on laadittu ohjeistus hoidon tarpeen arviointitilanteisiin, jonka avulla ammattilaiset voivat tunnistaa suunnitelmaa tarvitsevat potilaat systemaattisesti.
Potilas on terveys- ja hoitosuunnitelman keskiössä ja suunnitelman tulee vastata hänen yksilöllisiin tarpeisiinsa. Ammattihenkilöiden näkemyksiä ja kokemuksia suunnitelman käytöstä on koottu haastattelujen ja pilotin jälkeisen kyselyn avulla ja niitä hyödynnetään toiminnan ja työkalujen jatkuvassa kehittämisessä.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Tavoitteena on, että rakenteellinen terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan kaikille paljon palveluita tarvitsevilla perusterveydenhuollon vastaanottotoiminnan asiakkaille, jotka hyötyvät suunnitelmasta ja ovat motivoituneita edistämään omaa terveyttään ja hyvinvointiaan.
Erityisesti pitkäaikais- ja monisairaiden kohdalla pyritään varmistamaan suunnitelman laatiminen ja sen säännöllinen päivittäminen yhdessä sovittujen käytäntöjen mukaisesti. Suunnitelman avulla edistetään potilaslähtöistä ja sujuvaa hoitoa.
Terveys- ja hoitosuunnitelma toimii asiakasta osallistavana työkaluna, joka tukee hoidon jatkuvuutta ja yhtenäistää hoitokäytäntöjä. Se tarjoaa ammattilaiselle selkeän näkymän asiakkaan tilanteeseen, tavoitteisiin ja sovittuihin toimenpiteisiin.
Hyödyt asiakkaalle ja ammattilaiselle
- Vahvistaa asiakkaan osallisuutta ja aktiivista roolia
- Parantaa hoidon jatkuvuutta ja laatua
- Tehostaa ammattilaisten välistä tiedonkulkua
- Mahdollistaa suunnitelmallisen ja koordinoidun hoidon
- Yhtenäistää seurantakäytäntöjä hyvinvointialueella
- Tukee pirstaleisten hoitokokonaisuuksien hallintaa
Terveys- ja hoitosuunnitelma on keskeinen osa asiakaslähtöistä hoitoa, ja sen tavoitteena on varmistaa, että hoito perustuu asiakkaan yksilöllisiin tarpeisiin ja yhdessä asetettuihin tavoitteisiin.
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Kaikki Pohjois-Savon hyvinvointialueen perusterveydenhuollon soteasemat koulutettiin Microsoft Teams työtilan avulla. Koulutuksiin kutsuttiin eri alojen ammattilaisia, pääosin sairaanhoitajia ja lääkäreitä, kaikilta hyvinvointialueen PTH ajanvarausvastaanotoilta. Vaikka osallistujamäärä jäi odottettua pienemmäksi ja juurruttaminen käytäntöön on vielä alkuvaiheessa, koulutukset loivat tärkeän perustan kehittämistyölle. Koulutusmateriaali (power point ja video) jää henkilökunnan tukimateriaaliksi koulutuksen jälkeen.
Käyttöönoton viivästyminen johtui koulutusten aloituksen siirtymisestä, mikä vaikutti jalkauttamisen laajuuteen. Jatkossa painopiste on käyttöönoton lisäämisessä sekä käytännön soveltamisen tukemisessa. Tavoitteena on vahvistaa terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöä osana asiakaslähtöistä hoitotyötä.
Hankkeen päätyttyä koulutukset siirtyvät Moodle-oppimisympäristöön, mikä mahdollistaa joustavan ja ajasta riippumattoman oppimisen. Tämä tukee henkilöstön osaamisen jatkuvaa kehittämistä ja varmistaa, että terveys- ja hoitosuunnitelman käyttö vakiintuu osaksi potilaan/asiakkaan hoitoa. Koulutuksista henkilökunta saa koulutusrekisterijärjestelmään merkinnän. Soteasemittain toivotaan valittavan Terveys ja hoitosuunnitelma-vastuuhenkilöitä, jotka ovat paikallisesti käytöntukena juurtumisen vahvistamiseksi.
Esitietolomakkeena hyödynnetään hyvinvointialueella jo käytössä olevaa sähköistä lomaketta, jonka saa tarvittaessa tulostettua paperisena. Tämä ratkaisu tukee sujuvaa tiedonkeruuta ja varmistaa, että hoitosuunnitelman laadinta perustuu ajantasaiseen ja kattavaan tietoon asiakkaasta.
