Sote-kirjaamisen kehittäminen, Kymenlaakson hyvinvointialue (RRP, P4, I3)
Kehittämistyön tavoitteena on varmistaa kansallisten kirjaamisohjeiden mukainen kirjaaminen sekä asiakas- ja potilastyöstä syntyvä laadukas tieto myös toisiokäytössä.
Toimintamallin nimi
Kehittämistyön tavoitteena on varmistaa kansallisten kirjaamisohjeiden mukainen kirjaaminen sekä asiakas- ja potilastyöstä syntyvä laadukas tieto myös toisiokäytössä.
Kuva
Kehittämistyön aikana Kymenlaakson hyvinvointialueella kehitettiin ja toteutettiin erilaisia käytäntöjä sekä tukimuotoja, joiden avulla pyrittiin varmistamaan kansallisten kirjaamisohjeiden mukainen yhtenäinen kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa. Yhtenäinen kirjaaminen parantaa tiedon laatua ja mahdollisuuksia tiedolla johtamiseen. Toimenpiteet kohdentuivat kirjaamisen laadun tarkasteluun, kirjaamisohjeiden toteuttamiseen ja henkilöstön kouluttamiseen. Alle on kuvattu keskeisimmät käytännöt:
Terveydenhuollon kirjaamisen auditointi
Sisäisen auditoinnin avulla arvioidaan hoitotyön ammattilaisten päivittäistä kirjaamista sähköisestä potilastietojärjestelmä LifeCare:stä hoitotyön yhteenvedon (erikoisala-HOI) ja hoitosuunnitelman (Hoke/hoitokertomus) osalta.
Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen sisäisen auditoinnin tavoitteena on edistää ja vahvistaa hoitotyön rakenteista kirjaamista kansallisten ohjeiden suuntaisesti, parantaa hoitotyön rakenteisen kirjaamisen laatutasoa ja edelleen parantaa potilasturvallisuutta. Kirjaamisen auditoinnista saatuja tuloksia hyödynnetään Kymenlaakson hyvinvointialueen kirjaamisen koulutussuunnitelmassa ja kirjaamisen kehittämisessä.
Terveydenhuollon tilastointiin liittyvät ohjeet
Kehittämistyön aikana on perustettu tilastointitiimi, joka käsittelee terveydenhuollon ammattilaisilta tulleita tilastointiin liittyviä kysymyksiä ja ohjetarpeita. Tiimin kokoonpanossa on huomioitu osaaminen potilastietojärjestelmästä, taloushallinnosta sekä eri palveluista niin erikoissairaanhoidon kuin perusterveydenhuollonkin osalta.
Tilastointiin liittyvät ohjeet on kirjaamiskoordinaattorin fasilitoiman, Tilastointitiimin jäsenistä koostuvan työryhmän toimesta tarkastettu, päivitetty ja yhdenmukaistettu. Ohjeet on koottu yhteen dokumenttiin, joka sisältää sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon ohjeet. Tarkastelussa ja päivityksessä on huomioitu kansalliset ohjeet sekä hyvinvointialueella tapahtuvat toimintojen muutokset ja kehitys. Yhtenäinen ohjedokumentti edistää ohjeiden löydettävyyttä.
Sosiaalihuollon kirjaamisen itseopiskeluympäristö
Kehittämistyön aikana luotiin sosiaalihuollon kirjaamisen itseopiskeluympäristö hyvinvointialueen verkko-oppimisympäristöön. Kurssi kokoaa yhteen kansalliset sosiaalihuollon kirjaamiseen liittyvät verkkokoulutukset ja materiaalit sekä hyvinvointialueen omat ohjeet asiakastietojärjestelmään kirjaamisesta.
Kurssin tavoitteena on vahvistaa sosiaalihuollon kirjaamiseen liittyvää osaamista. Kurssi vahvistaa osaamista mm. sosiaalihuollon asiankäsittelyn prosessista, asiakastietojen arkistoimisesta sosiaalihuollon asiakastietovarantoon (Kanta) ja asiakastietojärjestelmän käytöstä. Kurssi on suunnattu erityisesti uusille työntekijöille, mutta soveltuu myös kirjaamiseen liittyvien asioiden kertaamiseen. Kurssi suoritetaan itsenäisesti omaan tahtiin. Kurssin suorittamista suositellaan vahvasti kaikille sosiaalipalveluissa työskenteleville.
Sosiaalihuollon uusien toiminnallisuuksien käyttöönottokoulutukset ja ohjeiden laatiminen
Kehittämistyön aikana Kymenlaakson hyvinvointialueella otettiin käyttöön uusi asiakastietojärjestelmä ja sen myötä myös uusia sosiaalihuollon asiakastietovarannon toiminnallisuuksia. Hankkeessa osallistuttiin koko sosiaalipalveluiden henkilöstön kouluttamiseen. Lisäksi kaikki sosiaalihuollon kirjaamiseen liittyvät kirjalliset ohjeet päivitettiin vastamaan kansallisia ohjeistuksia. Ohjeissa pyrittiin yhdistämään kansalliset ohjeistukset ja asiakastietojärjestelmään liittyvät käyttöohjeet. Uusien toiminnallisuuksien käyttöönoton jälkeen henkilöstöä on tuettu mm. tarjoamalla kertauskoulutusta ja yksilöllistä tukea.
Asiakastietolain (703/2023, 17 §) mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön ja palvelun antamiseen osallistuvan avustavan henkilön tulee kirjata asiakasasiakirjoihin asiakkaan palvelun ja potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan turvaamiseksi tarpeelliset ja riittävät tiedot.
Yhdenmukainen ja laadukas kirjaamisen hyödyttää niin kansalaisia, sote-ammattilaisia kuin tiedon toisiokäyttöä. Lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaaminen vaikuttaa hyvinvointialueen rahoitukseen, sillä rahoitus perustuu palvelutarpeeseen. Palvelutarvetta mitataan kirjattujen diagnoosien ja palvelutietojen perusteella.
Kymenlaakson hyvinvointialueella jatketaan tiedontuotannon yhtenäistämistä, joka mahdollistaa palvelujen johtamisen asiakastarpeen mukaisesti. Kehittämistyö on aloitettu vuonna 2019 vapaaehtoisen kuntayhtymän käynnistyessä ja kehitystyötä on toteutettu systemaattisesti siitä lähtien. Terveydenhuollossa kehittämistyötä on tehty aiemmin myös Tulevaisuuden Sotekeskus -hankkeessa. Edelleen on tarve varmistaa kansallisten kirjaamisohjeiden noudattaminen ja edistää yhtenäisiä käytäntöjä.
Sosiaalihuollon osalta asiakastietolaki velvoittaa, että sosiaalihuollon palvelunantajien on liityttävä Kantaan lain vaatimukset täyttävällä asiakastietojärjestelmällä viimeistään 1.9.2026. Kymenlaakson hyvinvointialueella otettiin syksyllä 2024 käyttöön uusi asiakastietojärjestelmä ja sen myötä uusia Sosiaalihuollon asiakastietovarannon toiminnallisuuksia.
Kehittämistyön kohderyhmänä ovat asiakas- ja potilastietoa kirjaavat sekä toisiotietoa hyödyntävät ammattilaiset hyvinvointialueella.
Sosiaalihuollon osalta kehittämistyötä helpottaa jo pidempään pysyvästi toimineet rakenteet kirjaamisen kehittämiselle. Jatkuvasta kehittämisestä ja työn koordinoinnista vastaa sosiaalihuollon asiantuntijoista koostuva kehittämisryhmä. Työtä kirjaamisen edistämiseksi tehdään tiiviissä yhteistyössä erilaisissa työryhmissä sosiaalipalveluiden johdon, henkilöstön ja kirjaamisasiantuntijoiden kanssa.
Terveydenhuollossa aiemmat kirjaamisen kehittämisen rakenteet on purettu ja kehittämistyön aikana lähdettiin kehittämään uusia pysyviä rakenteita.
Yhtenäisen ja laadukkaan kirjaamisen ylläpito sekä kehittäminen sosiaali- ja terveydenhuollossa edellyttää aktiivista kansallisten linjausten ja ohjeistusta seurantaa. Lisäksi yhtenäisten kirjaamiskäytäntöjen käyttöönotto vaatii niin johdon kuin henkilöstönkin sitoutumista uusiin toimintatapoihin ja tiedon laadun parantamiseen.
Organisaatiossa tulee olla myös selkeästi nimettynä kirjaamisen kehittämisestä vastaavat taho(t). Työ edellyttää myös vastuiden jakamista ja yhteistyötä alueen eri toimijoiden kanssa. Tärkeää on myös huomioida, että henkilöstöllä tulee olla riittävästi aikaa ja resursseja kirjaamiseen.
Kehittämistyön aikana kirjaamisohjeita on päivitetty sosiaali- ja terveydenhuollossa kansallisten ohjeistusten pohjalta. Erilaisten koulutusten, tilaisuuksien ja ohjeiden päivitysten myötä kirjaaminen on aiempaa yhtenäisempää, tasalaatuisempaa ja luotettavampaa. Uudet ajantasaisesti ohjeet ja materiaalit helpottavat myös sote-kirjaamiseen liittyvää perehdytystä.
Kansikuva
