Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus-ohjelman toimenpiteet toteutetaan Päijät-Hämeessä osana Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymän (PHHYKY) Muutosohjelmaa ja sen kehityskärkeä 3.4. ” Laaja-alainen, digitaalisia kanavia hyödyntävä sote-keskusmalli”. Tavoitteena ovat yhdenmukaiset sote-keskuspalvelut, jotka toimivat maakunnallisena kokonaisuutena siten, että palvelut vastaavat asiakkaat tarpeisiin ja ovat asiakkaan näkökulmasta yhdenmukaisia. Tämä tarkoittaa sitä, että palveluita tuotetaan yhtymätasolla toimintavarmasti moniammatillisena tiimityönä.
Päijät-Hämeen hyvinvointialueella on kehitetty ja jalkautettu moniammatillisen tiimityön malli perusterveydenhuoltoon oman tuotannon sote-keskuksiin (Asikkala, Hollola ja Padasjoki) osana kansallista Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelmaa.
Palvelut ja etuudet ovat olleet perinteisesti palvelujärjestelmässä eriytyneitä eri toimijoille ja asiakkaalla voi olla vaikeuksia edetä palveluiden verkossa. Tästä syystä asiakkailla on etuuksien ja palveluiden alikäyttöä ja asiakas voi jäädä tarvitsemiensa palveluiden ulkopuolelle. Tähän haasteeseen sote-keskuksen sosiaaliohjaus pyrkii vastaamaan tarjoamalla sote-keskuksessa matalalla kynnyksellä yleistä ohjausta ja neuvontaa muun muassa sosiaalipalveluihin, sairastamiseen ja kuntoutukseen liittyvissä etuus- ja tukiasioissa.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Sosiaali- ja terveyskeskuksissa asioi asiakkaita, joilla on yksittäistä, lyhytkestoista tai pidempi aikaista terveydenhuollon tarvetta tai asiakkaita, joilla on sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon palveluiden tarvetta.
Toiset asiakkaat tulevat autetuksi sote-keskuksessa yleisellä neuvonnalla ja ohjauksella, kun toisten palveluiden tarve puolestaan voi liittyä esimerkiksi sosiaalihuollon erityispalveluihin ohjaamiseen. Resurssien, palvelujen riittävyyden sekä tarkoituksenmukaisten ja oikea-aikaisten palvelujen näkökulmasta tarkasteltuna resurssit tulisi kohdentaa mahdollisimman hyvin, jotta ne palvelisivat asiakkaiden erilaisia ja erilaistuvia tarpeita. Tavoitetilanteessa asiakkaiden ei tarvitsisi siirtyä raskaampiin palveluihin, vaan he saisivat tarvitsemansa avun tai ohjauksen oikeisiin palveluihin jo varhaisessa vaiheessa.
Asiakas: Saa tarvittaessa neuvontaa ja ohjausta oikea-aikaisesti sote-keskuskäynnin yhteydessä.
Ammattilainen: Sote-keskuksen muiden ammattilaisten osaamisen lisääminen sairastamiseen, toimeentuloon, etuuksiin tai sosiaaliseen elämän tilanteeseen liittyviin tuen tarpeisiin.
Organisaatio: Asiakkaan tarpeisiin vastaaminen oikea-aikaisesti. Ennaltaehkäistä asiakkaan joutuminen suoraan raskaampien palvelujen piiriin. Resurssien oikea ja tarpeenmukainen kohdentaminen. Palvelun vaikuttavuus ja kustannusten säästö.
Yhteiskunta: Tarjoamalla ensilinjan ohjausta ja neuvontaa, tällä kevennetään ja oikea aikaistetaan sosiaalihuollon asiakasohjauksien ohjausta ja neuvontaa. Ennaltaehkäisemällä asiakkaiden väliinputoaminen palvelujärjestelmässä, lisää toiminnan vaikuttavuutta. Kustannustehokkuus syntyy, kun asiakkaat saavat ohjausta ja neuvontaa matalalla kynnyksellä.
Kohderyhmänä ovat sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakkaat, joilla on sosiaaliohjauksen tarvetta. Asiakasymmärrystä on kerrytetty siten, että Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen kehittäjäasiakas on osallistunut sosiaaliohjauksen mallin suunnitteluun.
Asiakkaita on osallistettu palvelun kehittämiseen järjestämällä mm. pop-up-tapahtumia sote-keskusten aulassa. Tapahtumissa on lisätty asiakkaiden tietoisuutta sote-keskuksen sosiaaliohjauksen palveluista ja näin saatu asiakkaiden näkökulmaa palvelun tarpeisiin ja kysyntään. Asiakkailta saatujen kommenttien perusteella toiminnan kehittäminen on helpompaa asiakkaiden tarpeita vastaavaksi.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Toimintamallin tavoitteena on paitsi edistää sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistä tekemistä, myös tarjota asiakkaille varhaisen vaiheen ohjausta ja neuvontaa sote-keskuksessa matalalla kynnyksellä ja osaltaan ennaltaehkäistä ongelmien syvenemistä. Toimintamalli tukee sosiaali- ja terveyskeskuksissa jo käytössä olevaa moniammatillista tiimimallia.
Sote-keskuksen sosiaaliohjauksen tavoitteena on tuoda sosiaalialan osaaminen osaksi sote-keskuksen päivittäistä toimintaa. Sosiaaliohjaajat ovat osana sote-keskusten moniammatillisia tiimejä, jotka koostuvat esimerkiksi lääkäreistä, sairaanhoitajista sekä kuntoutuksen ammattilaisista. Sote-keskuksen ammattilaiset pystyvät huomioimaan sekä hyödyntämään sosiaalialan ammattilaisen asiantuntemusta osana asiakkaan kokonaisvaltaista hoitoa ja ymmärtävät paremmin asiakkaan sosiaalisen tilanteen vaikutuksen terveydellisiin haasteisiin.
Sote-keskuksen sosiaaliohjaajan ja moniammatillisen tiimin yhteistyöllä voidaan turvata asiakkaan sote-palveluiden oikea-aikaisuus sekä varmistaa samalla toiminnan kustannusvaikuttavuus. Tavoitteena on luoda yhtenäinen sote-keskuksen sosiaaliohjauksen malli koko Päijät-Hämeeseen, huomioiden maantieteellisesti laajan alueen paikalliset tarpeet.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Pilotissa seurataan kuukausittain terveydenhuollon sosiaaliohjauksen asiakasmääriä sote-keskuksittain, asiakastyön tapahtumaluokkia sekä asiakkaiden ikä- ja sukupuolijakaumaa (TerveysLifeCare, terveyssosiaalityön kansalliset RS-tapahtumakoodit). Jatkossa pyritään saamaan tietoa yhteydenottomääristä perustason sosiaalipalveluihin ja seuraamaan, onko näissä yhteydenottomäärissä nähtävissä muutosta.
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Palvelun toimivuuden kannalta on tärkeää, että sote-keskuksen sosiaaliohjaus toimii tiiviinä osana moniammatillisia tiimiä. Tämä mahdollistaa sujuvan tiedonkulun hoitohenkilöstön ja sosiaaliohjauksen välillä sekä helpottaa konsultaatioita ja asiakkaiden ohjausta sosiaaliohjaajalle. Palvelusta tiedottamisen sisäisille ja ulkoisille sidosryhmille (henkilökunta, asiakkaat) on oltava suunnitelmallista ja jatkuvaa.
Sote-keskuksen sosiaaliohjaaja tekee tiivistä yhteystyötä sosiaalihuollon asiakasohjauksien kanssa, on yhteydessä asiakkaiden omatyöntekijöihin ja lähtee tarvittaessa mukaan kotikäynneille.
