Pitkäaikaissairauksien palveluketjut, Itä-Uudenmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)

Luotu 31.10.2024
Pitkäaikaissairauksien palveluketjut, Itä-Uudenmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Pitkäaikaissairauksien palveluketjut, Itä-Uudenmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)

Tiivistelmä

Itä-Uudenmaan hyvinvointialueelle kehitettiin 22 eri pitkäaikaissairauden palveluketjut. Palveluketjut ovat tarkoitettu ammattilaisille, lähinnä terveysasemapalvelun hoitajien ja lääkäreiden työn tueksi, perehdytyksen välineeksi ja yhtenäistämään alueen käytäntöjä. Niistä voivat hyötyä myös muut hyvinvointialueen työntekijät, jotka työskentelevät pitkäaikaissairaiden ja pitkäaikaissairauksien riskissä olevien kanssa.

Palveluketju löytyy IMS-järjestelmästä. Se kuvautuu uimaratamalliin:

  • Potilas
  • Terveysasemapalveluiden hoitaja
  • Terveysasemapalveluiden lääkäri
  • Muut ammattiryhmät
  • Linkit työn tueksi

Jokaisen sairauden palveluketju koostuu mahdollisuuksien mukaan samoista elementeistä. 

  • Ensimmäinen osio on asiakkaan huoli. Tästä ei aukea lisätietoja vaan se muistuttaa asiakkaan aktiivisesta roolista oman sairautensa tunnistamisesta.
  • Toinen osio on "Ammattilainen tunnistaa riskissä olevat ja oireet", jonka takaa löytyy lista kyseisen sairaudet syistä ja/tai riskitekijöistä, sekä oireista tai maininta mikäli sairaus on oireeton. Tämä osio ylettyy terveysasemapalveluiden hoitajien ja lääkärien, mutta myös muiden ammattiryhmien uimaradoille. Muiden ammattiryhmien ei tarvitse tunnistaa sairauksia ja tehdä hoidontarpeen arviota, mutta toki epäilyn tai huolen herätessä ohjata terveysasemapalveluihin.
  • Seuraavaksi sairaudesta riippuen kuvautuu laboratoriokokeet ja muut tutkimukset diagnoosivaiheessa, lääkärin osuus diagnoosivaiheessa ja hoitajan osuus diagnoosivaiheessa. Näistä aukeaa dokumentit, joissa kuvautuu ohjeet ammattilaisille.
  • "Määräaikaiskontrolli"-kohdasta on linkki aiemmin julkaistuun pitkäaikaissairauksien määräaikaiskontrolliohje -exceliin. Löydät sen Innokyläkuvauksen täältä.
  • Muut ammattiryhmät-uimaradalta löytyy erikoissairaanhoidon rajapinta kuvattuna: yhteystiedot kyseessä olevan erikoaisalan poliklinikalle, mahdolliset kyseisen sairauden erikoissairaanhoidon hoitoketjut ja STM:n kiireettömän hoidon perusteet. Lisäksi tältä uimaradalta löytyy Suun terveydenhuolto, Lääkinnällinen kuntoutus, Mielenterveys- ja päihdepalvelut sekä Sosiaalipalvelut. Näissä kuvautuu terveysasemapalveluiden ja kyseessä olevan yksikön rajapinta pitkäaikaissairauksien osalta, ensin yleisesti ja sen jälkeen aakkosjärjestyksessä sairauksittain niiltä osin, kuin sairaudessa on erityishuomioitavaa yksikön suhteen.
  • Linkit- uimaradalla on linkit hyvinvointialueen henkilökunnalle suunnattu Elintapaohjauksen käsikirjaan, potilasjärjestöihin, kyseisen sairaudet Käypä hoito-suositukseen ja mahdollisille muille hyödyllisille sivustoille.

 

Liitetiedostossa esimerkkinä keuhkoahtaumataudin palveluketju.

Kohderyhmä

Ammattilaiset
Ikäihmiset
Koko väestö
Omaiset
Organisaatiot
Paljon palveluita tarvitsevat
Työikäiset

Arviointi

Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.

EU-logo
Toimintamallikuvauksen itsearviointilomake-Pitkäaikaissairauksien palveluketjut Itä-Uudenmaan hyvinvointialue (460.51 KB)

Toimintamallin kuvaus

Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet

Itä-Uudenmaan hyvinvointialueeseen kuuluu seitsemän kuntaa. Asukasmäärältään suurin kunta on Porvoo. Lännessä on Sipoon kunta. Idässä on Loviisa ja maantieteellisestä suuri mutta asukasmäärältään pieni Lapinjärvi. Lapinjärvi on ostanut terveysasemapalvelut pitkään Loviisalta, joten Loviisan ja Lapinjärven käytännöt ovat yhtenäisiä. Lisäksi alueeseen kuuluu Askola, sekä Pukkila ja Myrskylä jotka kuuluivat ennen soteuudistusta terveyspalveluiden osalta  Päijät-Hämeeseen.

Näillä kaikilla neljällä alueella on ollut erilaisia ohjeita pitkäaikaissairauksien hoitoon ja seurantaan. Vaikka kaikki ohjeet perustuvat Käypä hoito -suosituksiin, on niissä myös eroja. Paikalliset ohjeet erosivat toisistaan myös asiasisällön laajuuden ja ulkonäön osalta.

Kohderyhmänä on Itä-Uudenmaan hyvinvointialueen pitkäaikaissairaat ja pitkäaikaissairauksien riskissä olevat. Potilasjärjestöjä tullaan tapaamaan ja kuulemaan palveluketjujen jalkautusvaiheessa.

Alueen asukkaille on omat pitkäaikaissairauksien sivut, pääsen niihin täältä.

Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin

Pitkäaikaissairauksien palveluketjuilla tavoitellaan pitkäaikaissairauksien hoidon yhtenäistämistä ja sujuvoittamista. Päämittari on T3-aika, lisäksi seurataan pitkäaikaissairauksien erikoissairaanhoitolähetteitä sekä kolmeen laboratoriotulokseen perustuvaa cv-hoidon vaikuttavuuden mittaria, josta voit lukea lisää täältä.

Palveluketjujen määrä on yksi mittareista: palveluketjut valmistui 22 eri pitkäaikaissairauteen.

Yhtenä tavoitteena on myös terveydenhuollon henkilökunnan osaamisen parantaminen ja työtyytyväisyyden lisääminen. Tästä kysely henkilökunnalle syksyllä 2025 palveluketjujen jalkauttamisen yhteydessä.

Toimintamallin keskeiset edellytykset

Pitkäaikaissairauksien palveluketjut jalkautetaan monivaiheisesti:

  • Henkilöstöä on tiedotettu työn alusta lähtien tulevista palveluketjuista mm. Teamsissa ja kokouksissa.
  • Palveluketjut valmistuivat kesäkuussa 2025 jolloin kaikkia terveysasemapalveluiden hoitajia ja lääkäreitä tiedotettiin palveluketjuista Teams-ryhmissä ja jaettiin linkki ketjuihin.
  • Kesälomakauden päätyttyä palveluketjuista tehdään Intrajulkaisu koko henkilöstölle
  • Syksyllä 2025 toteutetaan kaikilla alueen terveysasemilla palveluketjujen jalkautuskoulutukset, jotka koskevat kaikkia terveysasemapalveluiden hoitajia ja lääkäreitä

Toimintamallin ydinsisältö

Itä-Uudenmaan hyvinvointialueelle kehitettiin 22 eri pitkäaikaissairauden palveluketjut. Palveluketjut ovat tarkoitettu ammattilaisille, lähinnä terveysasemapalvelun hoitajien ja lääkäreiden työn tueksi, perehdytyksen välineeksi ja yhtenäistämään alueen käytäntöjä. Niistä voivat hyötyä myös muut hyvinvointialueen työntekijät, jotka työskentelevät pitkäaikaissairaiden ja pitkäaikaissairauksien riskissä olevien kanssa.

Palveluketju löytyy IMS-järjestelmästä. Se kuvautuu uimaratamalliin:

  • Potilas
  • Terveysasemapalveluiden hoitaja
  • Terveysasemapalveluiden lääkäri
  • Muut ammattiryhmät
  • Linkit työn tueksi

Jokaisen sairauden palveluketju koostuu mahdollisuuksien mukaan samoista elementeistä. 

  • Ensimmäinen osio on asiakkaan huoli. Tästä ei aukea lisätietoja vaan se muistuttaa asiakkaan aktiivisesta roolista oman sairautensa tunnistamisesta.
  • Toinen osio on "Ammattilainen tunnistaa riskissä olevat ja oireet", jonka takaa löytyy lista kyseisen sairaudet syistä ja/tai riskitekijöistä, sekä oireista tai maininta mikäli sairaus on oireeton. Tämä osio ylettyy terveysasemapalveluiden hoitajien ja lääkärien, mutta myös muiden ammattiryhmien uimaradoille. Muiden ammattiryhmien ei tarvitse tunnistaa sairauksia ja tehdä hoidontarpeen arviota, mutta toki epäilyn tai huolen herätessä ohjata terveysasemapalveluihin.
  • Seuraavaksi sairaudesta riippuen kuvautuu laboratoriokokeet ja muut tutkimukset diagnoosivaiheessa, lääkärin osuus diagnoosivaiheessa ja hoitajan osuus diagnoosivaiheessa. Näistä aukeaa dokumentit, joissa kuvautuu ohjeet ammattilaisille.
  • "Määräaikaiskontrolli"-kohdasta on linkki aiemmin julkaistuun pitkäaikaissairauksien määräaikaiskontrolliohje -exceliin. Löydät sen Innokyläkuvauksen täältä.
  • Muut ammattiryhmät-uimaradalta löytyy erikoissairaanhoidon rajapinta kuvattuna: yhteystiedot kyseessä olevan erikoaisalan poliklinikalle, mahdolliset kyseisen sairauden erikoissairaanhoidon hoitoketjut ja STM:n kiireettömän hoidon perusteet. Lisäksi tältä uimaradalta löytyy Suun terveydenhuolto, Lääkinnällinen kuntoutus, Mielenterveys- ja päihdepalvelut sekä Sosiaalipalvelut. Näissä kuvautuu terveysasemapalveluiden ja kyseessä olevan yksikön rajapinta pitkäaikaissairauksien osalta, ensin yleisesti ja sen jälkeen aakkosjärjestyksessä sairauksittain niiltä osin, kuin sairaudessa on erityishuomioitavaa yksikön suhteen.
  • Linkit- uimaradalla on linkit hyvinvointialueen henkilökunnalle suunnattu Elintapaohjauksen käsikirjaan, potilasjärjestöihin, kyseisen sairaudet Käypä hoito-suositukseen ja mahdollisille muille hyödyllisille sivustoille.

 

Liitetiedostossa esimerkkinä keuhkoahtaumataudin palveluketju.

Keuhkoahtaumataudin palveluketju
Pitkäaikaissairauksien palveluketjujen prosessilistaus

Toimintamallin aikaansaama muutos

Pitkäaikaissairauksien palveluketjujen arviointia ei voi tehdä vielä tässä vaiheessa, kun ne ovat vasta käyttöönottovaiheessa.

Palveluketjut valmistui 22 eri pitkäaikaissairauteen.

Käyttöönotossa ja levittämisessä huomioitavaa

Tiedottaminen kannattaa olla monivaiheista ja monikanavaista.

Työtä kannattaa tehdä moniammatillisesti ja löytää oikeat ihmiset kehittämään toimintaa. 

Monesti esimerkiksi terveysasemapalveluiden ja toisen yksikön pitkäaikaissairaiden hoidon rajapintaa kuvaavan dokumentin työstö piti aloittaa siltä, että tunnistettiin ja rakennettiin rajapintatyöskentelyä sille tasolle että se oli kuvattavissa. Tämä hidasti työtä mutta toi näkyväksi eri yksiköiden väliset erityispiirteet esimerkiksi tiedonsiirrossa, ja kehitti toimintaa kokonaisvaltaisesti moniammatillisemmaksi.

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Itä-Uudenmaan hyvinvointialue
Kehittäjäorganisaatiot
Itä-Uudenmaan hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Pääasiallisesti terveysasemapalveluille ja HyVä-digiin, mutta myös yhteistyötahoille
Rahoittaja
Muu EU-rahoitus
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)