Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Nykytilanne ja kehittämisen tarve
RAI-arvioinnilla muodostetaan kokonaiskuva asiakkaan terveydestä, toimintakyvystä, voimavaroista ja palvelutarpeista. Arvioinnissa tarvitaan tietoa muun muassa fyysisestä, kognitiivisesta, psyykkisestä ja sosiaalisesta toimintakyvystä, terveydentilasta, avun tarpeesta, voimavaroista ja ympäristötekijöistä.
RAI-arviointivastuu ja RAI-osaaminen voivat käytännössä keskittyä yhdelle hoitotyön ammattilaiselle. Tällöin muiden asiakkaan palveluihin osallistuvien ammattilaisten asiantuntemusta, havaintoja ja kokemuksia ei välttämättä hyödynnetä riittävästi. Myös arvioinnissa syntynyt tieto voi jäädä irralliseksi, jos sitä ei liitetä asiakkaan asiakas- ja palvelun toteuttamissuunnitelmaan eikä hyödynnetä palvelujen toteuttamisessa.
Asiakkaan näkemykset, tavoitteet ja voimavarat eivät myöskään aina tule riittävästi esiin, jos arviointi toteutetaan ensisijaisesti ammattilaisten tiedon pohjalta. Moniammatillisen yhteistyön puutteet voivat johtaa siihen, ettei asiakkaan tilanteesta muodosteta yhteistä ja riittävän laaja-alaista käsitystä.
Kehittämistarpeeseen vastataan luomalla yhteinen toimintatapa, jolla asiakkaan oma näkemys, läheisen havainnot ja eri ammattilaisten tieto kootaan osaksi RAI-arviointia. Samalla varmistetaan, että arvioinnin tulokset ohjaavat asiakas- ja palvelun toteuttamissuunnitelman laatimista ja asiakkaan palvelujen käytännön toteuttamista.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Toimintamallia tarvitaan sosiaali- ja terveyspalveluja järjestävissä ja tuottavissa organisaatioissa, joissa käytetään RAI-arviointivälineistöä.
Toimintamallia hyödynnetään:
- RAI-arvioinnista vastaavien ammattilaisten työssä
- asiakkaan hoitoon, kuntoutukseen ja palveluihin osallistuvien ammattilaisten yhteistyössä
- toimintayksiköiden sisäisissä ja toimintayksiköiden välisissä moniammatillisissa tiimeissä
- lähijohtamisessa ja moniammatillisen toiminnan johtamisessa.
RAI-arvioinnista vastaavalle ammattilaiselle toimintamalli tarjoaa rakenteen arvioinnissa tarvittavan tiedon kokoamiseen ja yhteistyön koordinointiin. Muille ammattilaisille tehdään näkyväksi, miten heidän asiantuntemuksensa liitetään yhteiseen arviointiin ja asiakkaan palvelujen suunnitteluun. Lähijohtamisen tueksi tarjotaan periaatteet, joiden avulla yhteistyölle voidaan järjestää tarvittavat vastuut, rakenteet, osaaminen ja työaika.
Toimintamallista hyötyvät RAI-arviointiin osallistuva asiakas ja hänen läheisensä. Asiakkaan osallisuutta vahvistetaan, hänen tilanteestaan muodostetaan laaja-alaisempi kokonaiskuva ja arvioinnin tulokset liitetään hänen asiakas- ja palvelun toteuttamissuunnitelmaansa.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Toimintamallin tavoitteena on varmistaa, että RAI-arviointi toteutetaan asiakkaan, hänen läheisensä ja eri ammattilaisten yhteistyönä. Arvioinnissa muodostetaan yhteinen ja riittävän laaja-alainen kuva asiakkaan tilanteesta, voimavaroista, tavoitteista ja palvelutarpeista.
Toimintamallilla tavoitellaan sitä, että:
- asiakkaan omat näkemykset, tavoitteet ja voimavarat otetaan arvioinnin lähtökohdaksi
- läheisen osallistuminen mahdollistetaan asiakkaan tahdon mukaisesti
- asiakkaan tilanteen kannalta olennaisten ammattiryhmien tieto ja havainnot kootaan samaan arviointiin
- arvioinnin vastuut ja osallistujien tehtävät määritellään selkeästi
- eri näkökulmista saatu tieto käsitellään yhdessä
- arvioinnissa tuotettu tieto liitetään asiakkaan asiakas- ja palvelun toteuttamissuunnitelmaan
- suunnitelmaan kirjataan asiakkaan tavoitteet, sovitut toimenpiteet, vastuut ja seuranta
- asiakas- ja palvelun toteuttamissuunnitelmaan kirjatut tavoitteet ja toimenpiteet ohjaavat palvelujen käytännön toteuttamista.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Tavoitteiden toteutumista seurataan tarkastelemalla RAI-arviointiprosessin moniammatillisuutta, asiakkaan osallisuutta ja arvioinnissa tuotetun tiedon hyödyntämistä.
Seurannassa voidaan tarkastella:
- mitä ammattiryhmiä arviointiin on osallistunut
- miten asiakas on osallistunut arviointiin ja yhteiseen päätöksentekoon
- onko läheisen osallistuminen mahdollistettu asiakkaan tahdon mukaisesti
- onko asiakkaan omat tavoitteet, näkemykset ja voimavarat kirjattu
- onko eri ammattilaisten tuottama tieto käsitelty yhdessä
- onko arvioinnin tulokset liitetty asiakas- ja palvelun toteuttamissuunnitelmaan
- onko suunnitelmaan kirjattu konkreettiset toimenpiteet, vastuut ja seuranta
- ovatko sovitut toimenpiteet toteutuneet
- miten asiakas, läheinen ja ammattilaiset ovat kokeneet yhteistyön.
Seurannassa voidaan hyödyntää myös RAI-vertailutietoa ja toimintaan soveltuvia RAI-laatuindikaattoreita. Tuloksia tulkittaessa otetaan huomioon toimintayksiköiden asiakasrakenteen erot, asiakkaiden valikoituminen sekä muut vertailukelpoisuuteen vaikuttavat tekijät.
Paikallisesti määritellään, mitä seurantatietoa kerätään, kuka tiedon kokoamisesta vastaa ja kuinka usein tuloksia käsitellään.
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Toimintamallin käyttöönotto edellyttää, että organisaatiossa sovitaan yhteisestä moniammatillisesta RAI-arviointikäytännöstä. Arvioinnille määritellään vastuut, yhteistyörakenteet ja yhteiseen työskentelyyn tarvittava aika.
Organisaatiossa nimetään RAI-arvioinnista vastaavat ammattilaiset. Samalla määritellään, miten muut asiakkaan palveluihin osallistuvat ammattilaiset osallistuvat tiedon tuottamiseen, arvioinnin yhteiseen käsittelyyn sekä sovittujen toimenpiteiden toteuttamiseen ja seurantaan.
Käyttöönotossa varmistetaan:
- riittävä RAI-arviointiosaaminen
- perehdytys moniammatilliseen työskentelyyn
- lähijohtamisen tuki
- yhteiseen työskentelyyn tarvittavat henkilöstöresurssit ja työaika
- asiakkaan ja hänen läheisensä osallistumista tukevat käytännöt
- yhteiset tiedonkulun, käsittelyn ja kirjaamisen käytännöt
- arvioinnin tulosten liittäminen asiakas- ja palvelun toteuttamissuunnitelmaan
- suunnitelmaan kirjattujen toimenpiteiden toteutumisen seuranta
- toimintakäytännön säännöllinen arviointi ja kehittäminen.
Moniammatillinen yhteistyö edellyttää yhteisiä tavoitteita ja toimintakulttuuria, jossa eri ammattiryhmien erityisosaaminen tunnistetaan. Lähijohtamisen avulla varmistetaan, että yhteistyölle on toimivat rakenteet ja että sovittu toimintatapa liitetään osaksi yksikön päivittäistä työtä.
Erillisiä toimitiloja ei välttämättä tarvita, mutta yhteiselle käsittelylle järjestetään tietoturvallinen tila tai etäyhteys. Mahdolliset kustannukset muodostuvat pääasiassa perehdytykseen, osaamisen vahvistamiseen ja yhteiseen työskentelyyn käytettävästä työajasta.
