Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Siun soten laajan hyvinvointikertomuksen (2022–2024) mukaan ylipaino ja lihavuus ovat yksi keskeisistä hyvinvointiin liittyvistä haasteista kaikissa ikäryhmissä. Myös Pohjois-Karjalan kuntien laajoissa hyvinvointikertomuksissa ja maakunnallisessa hyvinvointistrategiassa (Pohjois-Karjalan maakuntaliitto 2019) nämä ovat nostettu esille. Lisäksi THL:n ikävakioitu sairastuvuusindeksi on Pohjois-Karjalassa muuta maata korkeampi.
Lähtötilanteessa ammattilaisten toteuttama elintapaneuvonta jää vähäisten resurssien vuoksi kertaluontoiseksi ja pintapuoliseksi. Asiakasohjausta ei tehdä systemaattisesti eri toimijoiden toimintaan ja palveluihin. Terveysaseman elintaparyhmät eivät ole olleet toiminnassa koronapandemian jälkeen. Linkkihenkilötoiminnan tavoitteena on asiakasohjautuvuuden parantaminen, resurssien parempi kohdentuminen ja elintapaohjauksen vaihtoehtojen monipuolistuminen.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (6§ ja 7§) velvoittaa hyvinvointialuetta edistämään asukkaiden hyvinvointia ja terveyttä sekä tekemään omalla alueellaan yhteistyötä hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekevien muiden julkisten toimijoiden, yksityisten yritysten ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa. Linkkihenkilötoimintamallia pilotoidaan vuoden 2022-2023 Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen Tulevaisuuden sotekeskus-hankkeessa Niinivaaran terveysasemalla. Linkkihenkilö on terveydenhuoltoalan ammattilainen, joka toimii palveluohjaajana elintapamuutoksista motivoituneille henkilöille. Linkkihenkilö ohjaa asiakkaita eri toimijoiden elintapaohjaukseen kytkeytyviin palveluihin ja toimintaan.
Asiakkaalla on tarve ja motivaatio elintapamuutokseen, johon hän tarvitsee ammattilaisen tukea. Asiakas tarvitsee myös tukea oikean palvelun löytämiseksi.
Ammattilaisella on tarve tarjota tukea asiakkaalle elintapamuutosten toteuttamiseen, mutta ei resurssia toteuttaa elintapaohjausta eikä riittävästi tietoa siitä, mihin asiakkaan voisi ohjata eteenpäin.
Organisaation tarve on ennaltaehkäistä pitkäaikaissairauksia ja sen aiheuttamaa sosiaali- ja terveydenhuollon kuormitusta ja hoitokustannuksia.
Yhteiskunnan tarpeena on väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen yhteistyössä eri toimijoiden kanssa. Lisäksi tarpeena on vähentää mm. liikkumattomuudesta aiheutuvia kustannuksia.
Kohderyhmänä ovat terveysaseman asiakkaat. Tyypillisimmin asiakkaat ovat ohjautuneet linkkihenkilölle kohonneiden sokeri- ja/tai kolesteroliarvojen, ylipainon sekä liikkumattomuuden vuoksi. Välillisenä kohderyhmänä ovat terveysaseman ammattilaiset ja linkkihenkilötoimintaan kytkeytyvät sidosryhmät.
Asiakkailta kysytään palautetta palvelusta ja ryhmätoiminnoista. Lisäksi palautetta kysytään terveysaseman ammattilaisilta ja sidosryhmiltä. Ammattilaisia osallistetaan toimintamallin kehittämiseen järjestämällä kehittämistyöpajoja.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Linkkihenkilötoiminnan tavoitteena on elintapaohjauksen vaihtoehtojen monipuolistuminen, työntekijöiden osaamisen vahvistaminen ja resurssien parempi kohdentaminen.
Asiakkaan näkökulmasta tavoiteltiin riittävän tuen tarjoamista asiakkaalle pysyvien elintapamuutosten toteuttamiseen, oikea-aikaista ohjautumista oikeaan palveluun (elintapoihin liittyen) sekä asiakkaan tietämyksen lisääntymistä omasta terveydentilasta. Henkilöstön näkökulmasta tavoiteltiin elintapojen puheeksioton lisääntymistä ja resurssien parempaa kohdentumista. Yhteistyökumppaneiden näkökulmasta tavoiteltiin asiakasohjautuvuuden parantumista eri toimijoiden palveluihin ja systemaattisen yhteistyön lisääntymistä. Toiminnan pitkäaikaisena tavoitteena on pitkäaikaissairauksien ja niihin liittyvien kustannusten ehkäisy.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Linkkihenkilö tapaa asiakkaan prosessin alussa ja lopussa sekä on yhteydessä asiakkaaseen sovitusti prosessin aikana. Toimintamallissa hyödynnetään Omaolon hyvinvointitarkastusta, jonka asiakas täyttää ensimmäisellä ja viimeisellä tapaamiselle. Lisäksi seurataan asiakkaiden taustatiedoissa (kuten paino ja veriarvot) tapahtuneita muutoksia prosessin aikana. Asiakkailta, henkilökunnalta ja sidosryhmiltä kysytään palautetta toimintamallista.
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Toimintamallin juurruttamiseksi koko hyvinvointialueelle tarvitaan resurssia. Siun sotessa ei ole tällä hetkellä elintapaohjaajia, vaan elintapaohjausta toteutetaan osana jokaisen ammattilaisen perustyötä. Terveydenhuollon henkilöstövaje ja tämän hetkinen työmäärä huomioiden ei ole mahdollista, että asiakasohjautumista eri toimijoiden palveluihin olisi mahdollisuus tehdä oman työn ohella samassa mittakaavassa kuin linkkihenkilötoimintamallissa. Toimintamallin toteuttaminen vaatii nimetyt vastuuhenkilöt, jolle määritellään työaikaresurssi ja työnkuva. Viestiä elintapaohjauksen kehittämiseen liittyvistä tarpeista on viety hankkeen aikana eteenpäin johdolle ja päättäjille. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen lautakunta on esittänyt vuoden 2024 talousarvioon lisäresurssia elintapaohjaukseen.
Toimintamallin aikana on lisätty ammattilaisten tietoisuutta eri toimijoiden toiminnasta ja palveluista. Soten sisäistä asiakasohjautumista on helpotettu tekemällä ammattilaisille elintapaohjauksen palvelukartta. Etenkin soten ulkopuolisten palveluiden kohdalla haasteena on, että palvelut eivät löydy päivitettynä yhdestä paikasta. Palveluita on paljon ja oman työn ohella tehtävä selvitystyö vie aikaa. Asiakkaiden ohjaaminen soten ulkopuolelle vaatisi ammattilaisten jatkuvaa muistuttelua ja sähköisen alustan, jossa kaikki elintapoihin liittyvät palvelut olisi kuvattuna. Palveluohjaus vaatisi tarvittavien työkalujen lisäksi henkilöstöltä työaikaa. Puhelujen kestot todennäköisesti pidentyisivät tai asiakkaille tulisi varata erikseen esimerkiksi etävastaanottoaika asioiden läpikäymiseksi.
Linkkihenkilötoimintamallin aikana on myös käynnistetty moniammatillisia elintaparyhmiä linkkihenkilön koordinoimana tyypin 2 diabetesta sairastaville. Ryhmien suunnittelussa ja toteutuksessa oli vahvasti mukana hanketyössä oleva terveydenhoitaja, joka jatkoi työskentelyä kyseisellä terveysasemalla hankkeen jälkeen. Jatkossa neljä terveysaseman hoitajaa ovat vastuussa elintaparyhmien koordinoinnista sekä toteutuksesta. Kaikki elintaparyhmistä vastaavat hoitajat perehdytettiin elintaparyhmien koordinointiin jo hankeaikana.
Linkkihenkilötoimintamalli sopisi hyvin esimerkiksi elintapaohjaajan työnkuvaan. Elintapaohjaaja voisi toteuttaa itse elintapaneuvontaa, mutta myös ohjata asiakkaita eri toimijoiden elintapoihin liittyviin palveluihin ja toimintaan sekä olla heidän tukenaan prosessin ajan. Toimintamallia voisi levittää koko hyvinvointialueelle digitaalisen sosiaali- ja terveyskeskuksen toiminnan kautta. Elintapaohjaukseen liittyvät tapaamiset toteutettaisiin etänä, mutta olisi hyvä tarjota myös lähivastaanottojen mahdollisuutta niille asiakkaille, jotka eivät pysty käyttämään sähköisiä palveluja. Lisäksi toimintamalli vaatisi elintapaohjaajan/ohjaajien systemaattista yhteistyötä kaikkien hyvinvointialueen kuntien ja eri toimijoiden kanssa. Liitteenä palveluketjun kuvaus osana elintapaohjaajan työnkuvaa.
