Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Ikääntyneen väestön määrä Keski-Pohjanmaalla kasvaa kuten muuallakin Suomessa ja Euroopassa. Ikääntymisen myötä hoivan tarve kasvaa ja paine ympärivuorokautisen hoivan lisäämiseen kasvaa. Ympärivuorokautisen hoiva on talouden kestävyyden ja sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten näkökulmasta kallis vaihtoehto. Sotekustannusten kulukasvun hillitsemiseksi kotiin vietävien palveluiden kehittäminen niin, että ikääntyneet voivat asua mahdollisimman toimintakykyisinä mahdollisimman pitkään kotona, on välttämätöntä sekä talouden, että ikääntyneiden elämänlaadun näkökulmasta.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Sosiaali- ja terveysministeriön laatusuosituksen mukaan (2020-2023) ikääntyneiden osuus väestöstä on kasvussa ja vuonna 2018 oli 65 vuotta täyttäneitä noin 20 prosenttia ja vuonna 2030 voi olla jo noin 26 prosenttia eli 1,5 miljoonaa. Myös iäkkäimpien 75 ja 85 vuotta täyttäneiden ikäryhmien osuudet väestöstä kasvavat ja kasvuvauhti on erilainen eri maakuntien kuntien välillä. Marinin hallitusohjelmassa vuosille 2020–2022 on kirjattuna kuntoutuksen kehittäminen lähtökohtana kuntoutuskomitean työ. Tavoitteena ovat saumattomat hoito- ja palvelujärjestelmät ja ihmisen toimintakyvyn parantaminen. Vanhuspalvelulain uudistamisen toisessa vaiheessa ehdotetaan lisättäväksi vanhuspalvelulakiin ja sosiaalihuoltolakiin säännökset, joilla parannetaan kotiin annettavien palvelujen saatavuutta ja laatua. Kotihoidon asiakkaat ovat entistä heikkokuntoisempia ja paljon palvelua tarvitsevien määrän kasvu on jatkuvaa. Palveluiden tarpeen kasvua voidaan hillitä vaikuttamalla ikääntyneiden toimintakykyyn arkikuntoutuksella ja kuntoutumista edistävällä hoitotyöllä. Säännöllisten palvelujen piirissä olevilla iäkkäillä asiakkailla on toimintakyvyn laskuun suuri riski, siksi tarvitaan kuntoutumista ja toimintakykyä ylläpitävää toimintaa arjessa. Ikääntyneiden arkikuntoutuksen on havaittu lisäävän kuntoutujien laatupainotettuja elinvuosia sekä tukevan ikääntyneen omatoimisuutta arjessa.
Ikääntyneet haluavat yleensä asua kotonaan mahdollisimman pitkään ja hyvä arjen toimintakyky mahdollistaa tämän. Perinteinen käsitys kotihoidosta on, että asiakas on passiivinen vastaanottaja ja hoitaja palvelee. Jotta kotona asuminen mahdollisimman pitkään olisi mahdollista, tarvitaan hoitokulttuurin muutosta palvelevasta osallistavaan ja tavoitteelliseen toimintaan yhdessä asiakkaan kanssa. Organisaation ja koko yhteiskunnan näkökulmasta kotiin vietävien palveluiden kehittäminen on välttämätöntä, jotta voidaan turvata resurssit myös tulevaisuudessa ikääntyneiden palveluissa. Kuntoutumista edistävällä hoitotyöllä voidaan saavuttaa myös kustannussäästöjä kotihoidossa.
Kohderyhmä on Soiten säännöllisen kotihoidon asiakkaat, jotka ovat pääsääntöisesti ikääntyneitä henkilöitä. Kotihoidon asiakkailla on erilaisia toimintakyvyn vajeita (fyysiset, psyykkiset, kognitiiviset, sosiaaliset), minkä vuoksi he tarvitsevat kotihoitoa. Lähtötilanne on kartoitettu siten, että Anne Tunkkari on ollut henkilöstön mukana asiakaskäynneillä jokaisella Soiten kotihoidon alueella ja havainnoinut hoitajien työskentelyä, asiakkaiden toimintakykyä sekä sitä, miten hoitaja tunnistaa asiakkaan voimavarat sekä laitoshoitoon joutumisen riskissä olevat asiakkaat. Hoitotyön havainnointivaiheen jälkeen Tunkkari vertasi hoitotyön suunnitelmien ja kirjaamisen yhteyttä päivittäiseen hoitotyöhön. Lähtötilanteen kartoitus toteutui ajalla 15.5-2019-31.3.2020 Soite 2.0-hankkeen aikana.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Kotihoidon henkilöstön hoitotyö on asiakasta osallistavaa, tavoitteellista ja asiakkaan arkikuntoutumista edistävää. Arkikuntoutumista edistävä hoitotyö näkyy sekä hoitotyön suunnittelussa, päivittäisessä hoitotyön toiminnassa sekä hoitotyön kirjaamisessa. Asiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmien on oltava tavoitteellisia, asiakaslähtöisiä, kattavia ja ajantasaisia ja niitä on seurattava ja arvioitava/mitattava säännöllisesti.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Onko kotihoidon asiakkaiden hoito-, palvelu-, ja kuntoutumissuunnitelmat ajantasaiset?
Onko hoito-, palvelu-, ja kuntoutumissuunnitelma tehty yhdessä asiakkaan ja/tai omaisen/läheisen kanssa ja onko siihen kirjattu asiakkaan omat tavoitteet hoidolle?
Näkyykö arkikuntoutumista edistävä hoitotyö suunnitelmassa ja kirjaamisessa?
Tehtyjen kotihoidon määräaikaisten kuntoutumissuunnitelmien määrän seuraaminen
Tulokset: RAI mittaristo; laitoshoitoon joutumisen uhka, kuntoutumispotentiaali, kohentunut toimintakyky, ulkoilu ja aktiivisuuden määrä. Lisäksi käytetään täydentäviä mittareita arkikuntoutumistulosten mittaamiseen (Bergin tasapainomittari, SPPB, GDS15)
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Kaikille työntekijöille on annettu vieriopetuksena opetusta hoito- ja palvelusuunnitelmien tekemiseen kuntoutumisen tukemisen näkökulmasta. Jokaiselle kotihoidon alueelle on valittu vastuuhenkilöt, jotka saavat vielä lisäopetusta hoitosuunnitelmien sekä määräaikaisten kuntoutumissuunnitelmien tekemiseen. Määräaikaisia kuntoutumissuunnitelmia tehdään asiakkaille asiakkaiden tarpeiden mukaan. Kuntoutumisjakson aikana käytetään valittuja mittareita sekä havaintoja mittaamaan kuntoutumisjakson tuloksia. Jatkossa vastuuhenkilöt kouluttavat uudet työntekijät ja avustavat tiimiläisiä hoito- ja kuntoutumissuunnitelmien tekemisessä. Esimiehet valvovat hoito- ja palvelusuunnitelmia auditoimalla kirjaamisen ja suunnitelmien toteutumista ja laatua. Esimies mahdollistaa ajan vastuuhenkilöille toteuttaa suunnitelmien opetusta/ohjausta ja valvontaa. Arkikuntoutumisen osaamista tuetaan jatkuvalla koulutuksella.
