Ikääntyneiden etsivän työn malli Päijät-Hämeessä, Päijät-Hämeen hyvinvointialue, (RRP2, P4, I1)

Luotu 30.03.2023
Ikääntyneiden etsivän työn malli Päijät-Hämeessä, Päijät-Hämeen hyvinvointialue, (RRP2, P4, I1)
Ikääntyneiden etsivän työn malli Päijät-Hämeessä, Päijät-Hämeen hyvinvointialue, (RRP2, P4, I1)

Tiivistelmä

Toimintamalli yhdistää ikääntyneille varhaista tukea tarjoavien ammattilaisten eli kunnan ja 3. sektorin tekemän työn verkostomaiseksi yhteistyöksi.​ Kun aikaisemmin tukea tarjosi yksittäinen ammattilainen, nyt alueelliset varhaisen tuen verkostot mahdollistavat ikäihmiselle monta kannattelijaa.  Yhteistyön ansiosta ikääntyneen on mahdollista saada tukea oikea-aikaisesti myös monimutkaisissa elämäntilanteissa, joissa ratkaisut eivät ole suoraviivaisia.​ Parhaiten toimintamalli soveltuukin tilanteisiin, jossa ikäihmisen on haastavaa löytää itselleen tarvitsemaansa tukea. Ikääntyneen polku varhaisessa tuessa on nähtävissä liitteessä 65 vuotta täyttäneen varhaisen tuen polku.

Ikääntynyt voi ohjautua verkoston tuen piiriin Ikääntyneiden palveluneuvonnan tai verkoston jäsenen kautta. Kun verkosto saa tiedon tuen tarpeessa olevasta mutta ilman säännöllisiä palveluja pärjäävästä iäkkäästä henkilöstä, toiminnallaan parhaiten ikääntyneen tarpeisiin vastaava verkoston jäsen sitoutuu asiakastyöhön ja on yhteydessä ikääntyneeseen. Tarvittaessa ammattilainen kuitenkin saa tukea omalle työlleen muilta verkoston jäseniltä.

Varhaisen tuen verkoston jäsenten yhteydenpidon välineenä toimii teams-alusta. Alustalla jäsenet voivat pyytää toisiltaan konsultaatioapua sekä käytännön apua asiakastyöhön esimerkiksi työparin muodossa. Teams-alustalla varhaisen tuen ammattilaisten on mahdollista pyytää konsultaatioapua myös Päijät-Hämeen hyvinvointialueelta ikääntyneiden asiakasohjauksesta sekä gerontologisesta sosiaalityöstä.

Tiedottavalla työllä sekä positiivisella viestinnällä on suuri merkitys iäkkäiden ihmisten oikea-aikaisessa tavoittamisessa. Verkostojen jäsenten etsivän työotteen ansiosta kohdatuksi tulevat myös he, jotka eivät itse aktiivisesti hakeudu tuen tai tiedon äärelle. 

Kohderyhmä

Arviointi

Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.

Toimintamallin kuvaus

Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa

Päijät-Hämeessä on nähty tarve kehittää ennaltaehkäisevää ja etsivää toimintaa ikäihmisten tuen tarpeisiin vastaamiseksi. Oikea-aikainen tuki ehkäisee ongelmien kasaantumista ja vähentää raskaampien palveluiden tarvetta. Ikääntyneiden parissa työskentelevillä eri sektoreiden ammattilaisilla on kuitenkin huoli siitä, että varhaisen tuen tarpeessa olevat ikääntyneet henkilöt eivät ohjaudu saatavilla olevan avun piiriin. Päijät-Hämeen hyvinvointialue kerrytti lähtötilanteen ymmärrystä ongelmasta tutkimuksellisen kehittämistyön (Ruuhijärvi 2023) avulla. Se kuvasi  ikääntyneen syrjäytymiseen johtavia tekijöitä sekä selvitti juurisyyt sille, miksi syrjäytyneitä tai syrjäytymisvaarassa olevia ikääntyneitä ei tavoiteta Päijät-Hämeen hyvinvointialueella. Kehittämistyö on nähtävissä linkin Syrjäytyneiden ja syrjäytymisvaarassa olevien ikääntyneiden tunnistamisen ja tavoittamisen tutkimuksellinen kehittäminen Päijät-Hämeen hyvinvointialueella kautta.

Ikääntyneiden etsivän työn kehittäminen yhdessä alueen kuntien ja 3. sektorin kanssa on osa Päijät-Hämeen hyvinvointialueen ikääntyneiden palveluiden järjestämissuunnitelmaa. Suunnitelman ydintavoite on arvokas ikääntyminen omaehtoisesti, kestävästi ja laadukkaasti. Lisäksi hyvinvointialuestrategia painottaa luottamuksen avulla rakennettua, sujuvaa yhteistyötä alueen kuntien, yhteisöjen ja valtionhallinnon kanssa – asukkaiden parhaaksi.

Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet

Huoli ikääntyneiden syrjäytymisestä ja syrjäytymisvaarasta on lisääntynyt Päijät-Hämeen hyvinvointialueella erityisesti koronapandemian seurauksena. Alueen ikääntyneistä tehdyissä ilmoituksissa sosiaalihuollon tarpeesta korostuu etenkin sosiaalisen toimintakyvyn heikkeneminen ja syrjäytymisen uhka.

Päijät-Hämeen alueella on useita toimijoita, jotka tekevät etsivän vanhustyön kaltaista työtä. Toiminta on kuitenkin ollut pirstaleista. Tämän lisäksi niukkenevat resurssit haastavat niiden iäkkäiden ihmisten auttamista, joiden ongelmat ovat ehtineet kasautua. Ikääntyneiden parissa työskentelevät eri sektoreiden toimijat näkevätkin ammattilaisten välisen tiiviin yhteistyön vastauksena vanhuusiän syrjäytymisen ennaltaehkäisyyn. Yhteistyön tekemistä tulisi kuitenkin aktiivisesti lisätä.

65 vuotta täyttänyt:

Tukea tarvitseva ikäihminen voi tulla kohdatuksi useitakin kertoja mutta oikeanlaisen avun puuttuessa kadota uudestaan. Jotta palvelujen ulkopuolella olevat syrjäytyneet tai syrjäytymisvaarassa olevat yli 65-vuotiaat ikääntyneet tulisivat löydetyiksi ja autetuiksi, ikääntyneiden parissa toimivat eri sektoreiden edustajat ovat nähneet tarpeen ammattilaisten väliselle yhteistyön tiivistämiselle. Verkostomaisen työotteen ansiosta palvelujen tai tukimuotojen väliinputoaminen vähenee, eikä löydetyksi tullut ikäihminen katoa uudestaan.

Ikääntyneiden parissa työskentelevät ammattilaiset:

Monet ikääntyneiden parissa työskentelevät eri sektoreiden ammattilaiset kokevat riittämättömyyden tunteita ja eettistä kuormaa erityisesti tilanteissa, joissa ikäihmisen auttamisen prosessi ei ole suoraviivainen. Yhteistyön lisääntymisen ansiosta ammattilaisten on mahdollista saada toivomaansa kollegiaalista tukea, kun ratkaisuja ikäihmisen elämäntilanteeseen etsitään yli sektorirajojen.

Organisaatio:

Päijät-Hämeen hyvinvointialueella on tarve parantaa hoitoon pääsyä ja palvelujen saavutettavuutta. Jotta palveluiden epätarkoituksenmukaista käyttöä sekä ongelmien kasaantumista olisi mahdollista vähentää, varhaisen tuen tarpeessa oleville ikäihmisille tulisi tarjota oikeanlaista ja oikea-aikaista tukea.

Yhteiskunta:

Hyvinvoiva ikääntyvä väestö on Päijät-Hämeen ja koko yhteiskunnan voimavara, ei ainoastaan palvelujen kohde. Tämän näkökulman tärkeys korostuu Päijät-Hämeessä, jossa eläkeikäisten osuus muusta väestöstä on keskimääräistä suurempi verrattuna muihin maakuntiin.

Kohderyhmänä ovat palvelujen ulkopuolella olevat syrjäytyneet tai syrjäytymisvaarassa olevat 65 vuotta täyttäneet ikääntyneet, joilla on piilossa olevaa psyykkisen ja sosiaalisen tuen, hoidon tai kuntoutuksen tarvetta. Kohderyhmän ikääntyneistä on muodostettu asiakasprofiilit tutkimustiedon, haastattelujen sekä netnografian pohjalta. Profiilit kuvaavat vanhuusiän syrjäytymisen eri muotoja, ja ovat nähtävissä liitteessä Muodostetut asiakasprofiilit ikääntyneiden etsivän työn kohderyhmästä.

Asiakasymmärrystä on kerrytetty geriatrisen asiakasraadin sekä alueen vanhusneuvostojen avulla. Lisäksi ymmärryksen kerryttämisessä on hyödynnetty haastattelua sekä työpajaa, joka järjestettiin 65 vuotta täyttäneille. Ikääntyneiden ääntä on kuultu myös kaupunkien ja kuntien katvealueilla Liikkuvan senioripisteen pysäkeillä.

Toimintamallille asetetut tavoitteet

Tavoitteena on, että Päijät-Hämeeseen on luotu järjestelmällinen malli ikääntyneiden etsivään työhön. Tarkoituksena on tunnistaa ja tavoittaa erityisesti syrjäytymisvaarassa olevia ikääntyneitä henkilöitä oikea-aikaisen, varhaisen tuen mahdollistamiseksi. Tällöin ongelmat eivät ole ehtineet kasautua ja ratkaisut merkityksellisen elämän rakentamiseksi löytyvät helpommin ikäihmisen ja ammattilaisen tasavertaisen työskentelyn tuloksena.

Toimintamallin avulla eli Päijät-Hämeen hyvinvointialueen sekä eri sektoreiden ammattilaisten välisellä yhteistyöllä 

  • 65 vuotta täyttäneiden kotiin eristäytyminen Päijät-Hämeen hyvinvointialueella vähenee; syrjäytynyt tai syrjäytymisvaarassa oleva ikääntynyt tulee löydetyksi​. 
  • Syrjäytyneiden tai syrjäytymisvaarassa olevien ikääntyneiden osallisuuden tunne vahvistuu, ja sosiaalinen, psyykkinen sekä fyysinen toimintakyky paranee​.

 

Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin

 Päijät-Hämeeseen on luotu järjestelmällinen malli ikääntyneiden etsivään työhön

  • Kyllä/Ei
  • Verkostokysely mallin toimivuudesta (asteikolla 1-5, tavoite vähintään 4), toteutuu loppusyksystä 2025.

Jotta mallin avulla voidaan ehkäistä vanhuusiän syrjäytymistä, tuen tarpeessa olevat ikääntyneet henkilöt tulee tavoittaa oikea-aikaisesti. Jotta kehittämistyö etenee oikeaan suuntaan, sen tueksi on tärkeää saada arviointitietoa jo ennen varsinaisen lopullisen mallin muodostumista. Tämän vuoksi Päijät-Hämeen hyvinvointialue hakee kehittämistyön tueksi kokemuksia gerontologisessa sosiaalityössä tehtävästä ikääntyneiden etsivästä työstä. 

Erityisen mielenkiinnon kohteena on, onko ikääntynyt hyötynyt löydetyksi tulemisen jälkeen kunnan tai 3. sektorin tarjoamasta tuesta vai onko jo kriisiytynyt elämäntilanne vaatinyt sosiaali- ja terveyspalveluja. 

  • Eteenpäin ohjautumisten jakautuminen löydetyksi tulemisen jälkeen eri sektoreiden välillä (%): tavoitteena on, että enintään 20 % löydetyksi tulleista ikäihmisistä ohjautuu sosiaali- ja terveyspalveluihin.
Toimintamallin keskeiset edellytykset

Toimintamallin käyttöönotto vaatii ikääntyneille varhaista tukea tarjoavien kunnan ja 3. sektorin ammattilaisten kokoamista alueelliseksi varhaisen tuen verkostoksi. Verkoston osaaminen muotoutuu sen jäsenten asiantuntijuuden kautta. Siksi sen muodostamisessa on hyvä ottaa huomioon alueelliset mahdollisuudet mutta myös tarpeet.

Uuden verkoston aloittaessa toimintansa, toiminnasta vastaava taho perehdyttää sen jäsenet toimintamalliin. Teams-alustasta vastaava taho varmistaa, että uudet jäsenet pääsevät kirjautumaan alustalle ja osaavat hyödyntää sitä asiakastyössä sekä yhteydenpidon työvälineenä.

Toimintamalli perustuu alueellisten toimijoiden väliseen yhteistyöhön. Tämän vuoksi toiminnan käyttöönotto ja myöhemmin vakiintuminen kuntaan tai kaupunkiin vaatii koordinoivaa tahoa, joka edistää verkoston jäsenten välistä tuntemista ja luottamusta, sekä tukee yhteistä tekemistä. Tämä vaatii kasvokkain toteutuvia tapaamisia.

Toimintamallin ydinsisältö

Toimintamalli yhdistää ikääntyneille varhaista tukea tarjoavien ammattilaisten eli kunnan ja 3. sektorin tekemän työn verkostomaiseksi yhteistyöksi.​ Kun aikaisemmin tukea tarjosi yksittäinen ammattilainen, nyt alueelliset varhaisen tuen verkostot mahdollistavat ikäihmiselle monta kannattelijaa.  Yhteistyön ansiosta ikääntyneen on mahdollista saada tukea oikea-aikaisesti myös monimutkaisissa elämäntilanteissa, joissa ratkaisut eivät ole suoraviivaisia.​ Parhaiten toimintamalli soveltuukin tilanteisiin, jossa ikäihmisen on haastavaa löytää itselleen tarvitsemaansa tukea. Ikääntyneen polku varhaisessa tuessa on nähtävissä liitteessä 65 vuotta täyttäneen varhaisen tuen polku.

Ikääntynyt voi ohjautua verkoston tuen piiriin Ikääntyneiden palveluneuvonnan tai verkoston jäsenen kautta. Kun verkosto saa tiedon tuen tarpeessa olevasta mutta ilman säännöllisiä palveluja pärjäävästä iäkkäästä henkilöstä, toiminnallaan parhaiten ikääntyneen tarpeisiin vastaava verkoston jäsen sitoutuu asiakastyöhön ja on yhteydessä ikääntyneeseen. Tarvittaessa ammattilainen kuitenkin saa tukea omalle työlleen muilta verkoston jäseniltä.

Varhaisen tuen verkoston jäsenten yhteydenpidon välineenä toimii teams-alusta. Alustalla jäsenet voivat pyytää toisiltaan konsultaatioapua sekä käytännön apua asiakastyöhön esimerkiksi työparin muodossa. Teams-alustalla varhaisen tuen ammattilaisten on mahdollista pyytää konsultaatioapua myös Päijät-Hämeen hyvinvointialueelta ikääntyneiden asiakasohjauksesta sekä gerontologisesta sosiaalityöstä.

Tiedottavalla työllä sekä positiivisella viestinnällä on suuri merkitys iäkkäiden ihmisten oikea-aikaisessa tavoittamisessa. Verkostojen jäsenten etsivän työotteen ansiosta kohdatuksi tulevat myös he, jotka eivät itse aktiivisesti hakeudu tuen tai tiedon äärelle. 

Toimintamallin aikaansaama muutos

Toimintamalli on luotu ja 6/2025 mennessä se toimii aktiivisesti seitsemässä Päijät-Hämeen kunnassa/kaupungissa. Vuoden 2025 loppuun mennessä malli kattaa koko Päijät-Hämeen alueen (yht. 10 kuntaa/kaupunkia).

Jotta ikääntyneiden on mahdollista saada varhaista tukea toimintamallin avulla, tavoittamisen tulee tapahtua oikea-aikaisesti. Päijät-Hämeen hyvinvointialueen gerontologisessa sosiaalityössä tehtävässä ikääntyneiden etsivässä työssä keskimäärin kolmasosa löydetyksi tulleista ikääntyneistä ohjautui sosiaali- ja terveyspalveluihin keväällä 2024. Tavoittaminen tapahtui siis liian myöhään, jotta kunta- tai 3. sektori olisi pystynyt auttamaan ikäihmistä tilanteessa. Oikea-aikaisen tavoittamisen edistämiseksi etsivää työtä tekevät testasivat erilaisia etsivän työn keinoja, joiden avulla tavoittaminen tapahtuisi varhaisemmassa vaiheessa.  Etsivä työ asetti tavoitteeksi, että enintään 20 % löydetyksi tulleista ohjautuisi sosiaali- ja terveyspalveluihin. Tavoitetaso saavutettiin keväällä 2025 (15,27 %, eteenpäin ohjausten kokonaismäärän ollessa n=262) ja hyvinvointialue hyödynsi saatuja kokemuksia toimintamallin rakentamisessa.

Alueellisen verkostoyhteistyön lisääntyminen asiakastyössä on edistänyt toimijoiden välistä keskustelua myös paikallisista ilmiöistä. Käytännön asiakastyön lisäksi verkostojen jäsenet ovatkin alkaneet yhdessä pohtia ratkaisuja esimerkiksi vapaaehtoisten vähentyneeseen määrään.

Käyttöönotossa ja levittämisessä huomioitavaa

Viestintä:

Toimintamallin vakiintumiseksi alueella, sen tulee tavoittaa 65 vuotta täyttäneitä tuen tarpeessa olevia ihmisiä. Viestinnällä on todettu olevan merkittävä rooli ikäihmisten tavoittamisessa sekä kynnyksen madaltamisessa tuen hakemiseksi ja vastaanottamiseksi.  Viestintää onkin tärkeää tehdä ikäihmisten arjen ympäristöissä, kuten lähikaupoissa, apteekeissa, asiointiliikenteessä ja taloyhtiöissä, jotta se olisi mahdollisimman monen saavutettavissa. Tietoa on myös helpompi vastaanottaa, kun sitä saa itselleen tutussa ja turvallisessa ympäristössä.

Palvelut ja tarjottava tuki on hyvä inhimillistää eli antaa niille "kasvot". Kun luotettava taho tai omalla alueellaan tunnettu henkilö suosittelee annettavaa tukea, sitä on helpompi ottaa vastaan. Saatavilla olevasta tuesta kerrottaessa on syytä korostaa, että varhaisen tuen tarve voi koskettaa meitä jokaista ja kertoo ihmisen elämäntilanteesta - ei ihmisestä itsestään.

Koordinaatio:

Varhaisen tuen verkostojen jäsenet ovat merkittävässä roolissa löytävässä  ja ikäihmisen rinnalla kulkevassa työssä. On kuitenkin tärkeää, että toiminnalla on vastuutaho/koordinaattori, joka etenkin toiminnan alkaessa kannustaa etsivän työotteen käyttöön sekä edistää verkostojen jäsenten tekemää yhteistyötä silloin, kun ikäihmisen elämäntilanne vaatii sektorirajat ylittävää ratkaisujen etsimistä.

Toimintamallin soveltaminen:

Toimintamalli on sovellettavissa eri kohderyhmille muokkaamalla varhaisen tuen verkostojen rakennetta uuden kohderyhmän tarpeisiin vastaavaksi. Kohderyhmää määrittäessä on hyvä pohtia, mihin tarpeeseen toimintamallia hyödyntävä haluaa ratkaisuja.

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Päijät-Hämeen hyvinvointialue
Kehittäjäorganisaatiot
Päijät-Hämeen hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Päijät-Häme
Rahoittaja
Muu EU-rahoitus
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)