Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
AUDITOINTISUUNNITELMA 2024
•Suunnitelman esittely professiojohdolle, heinäkuu 2024
•Info Tesan ylihoitajille & palvelupäälliköille 22.8.2024 ja Tesan esihenkilöille 25.9.2024
•Suunnitelman hyväksyntä kirjaamistyöryhmässä 26.9.2024
•Kick off ensimmäisen aallon auditoinnin kirjaamisvastaaville 1.10.2024 klo 14-15:30
•Materiaalit kirjaamisvastaavien Teamsiin
•Kirjaamisvastaavat keräävät itse aineiston (viiden potilaan sairauskertomustiedot) ja arvioivat sen viikoilla 41-45
•Työpari (kirjaamisvastaavat) arvioivat viiden potilaan aineiston
• Koonti ja johtopäätökset ja kehittämisehdotukset vkot 46-47 (Kirjaamiskoordinaattori, Hoitotieteen asiantuntija ja Tietohallinnon Hoitotyön asiantuntija)
•Yhteenveto yhteisessä kiitospalaverissa kirjaamisvastaavat, esihenkilöt, ylihoitajat vkolla 49
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Tietojohtamisen tuki, potilasturvallisuus, koulutuksen kehittäminen Hyvinvointialueen palveluissa.
Hoitotyön laadukas kirjaaminen on olennainen osa terveydenhuollon työntekijöiden työtä, joka edistää hoidon jatkuvuutta ja potilasturvallisuutta. Rakenteinen ja yhdenmukainen kirjaaminen lisää laatua ja perusteellisuutta asiakas- ja potilastiedoissa. Auditointi on hoitotyön kirjaamisen arviointia hoitotyön näkökulmasta. Siinä saadaan tilastollista tietoa kirjaamisen ja hoidon laadusta. Sen avulla arvioidaan mm. organisaatioiden resurssien riittävyyttä sekä koulutuksen tarvetta ja määrää.
Auditoinnin tavoitteena on:
•Kuvata tämän hetkinen tilanne
•Havainnoida koulutustarpeita
•Luoda systemaattisuus arviointiin
•Kuvata hoitotyön laatua
•Mitä tavoitteita asetamme kirjaamiselle jatkossa?
•Kirjaamisen kansallisten ohjeistusten tuominen käytäntöön
•Herätellä hoitotyöntekijöitä oman kirjaamisensa laadun tarkasteluun
Pääasiallisena kohderyhmänä hoitotyöntekijät. Yksiköiden kirjaamisvastaavat ja lähiesimiehet tekevät ristiin arvioinnin toisen yksikön potilaskertomuksista, jolloin myös näkökulma kirjaamiseen ja vuoropuhelu yhtenäistämisestä lisääntyy. Auditoinnissa lisäksi kiinnitetään huomiota kirjaamisen asiakas-/potilaskeskeisyyteen, joka tuloksissa nousikin esille kehitettävänä asiana. Tavoitteena saada asiakkaan/potilaan ääni kuuluviin myös kirjauksissa.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Kirjaamisvastaavien nimeäminen yksiköihin systemaattista, joka edistäisi mm. kirjaamisen ja kirjaamisohjeiden perehdyttämistä työntekijöille.
Kirjaamisvastaavista pysyvä verkosto hyvinvointialueelle
Kirjaamisvastaavien toiminnan linkittyminen vahvasti alueen kirjaamistyöryhmään.
Kirjaamisen auditoinnista säännöllinen ja systemaattinen toiminto alueelle.
Auditointitulosten hyödyntäminen tietojohtamisessa ja koulutuksessa.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Kirjaamisen auditointi tehdään Arja Kailan, Leena Kuivalaisen (2008) auditointimittarilla, jonka lisäksi arvioidaan mm. rakenteista kirjaamista ja mallipohjien käyttöä.
Arviointikohteena mm.
- kirjaamisen yhtenäisyys, onko käytetty oikeanlaisia luokituksia
- onko hoitosuunnitelmaan kirjattu tarve, tavoite, toiminnot ja arviointia, ja onko niillä yhteys toisiinsa
- kirjaamisen yksilöllisyys ja potilaslähtöisyys
- Systemaattisena toimintana jatkuva kirjaamisosaamisen kehityksen seuranta
Toimintamallin keskeiset edellytykset
-> Joka yksikössä on nimetyt kirjaamisvastaavat
-> Kirjaamisvastaavat ovat osa alueen kirjaamisen kehittämisen verkostoa
-> Auditointi on alueella kirjaamisen kehittämiseen kuuluva systemaattinen toiminto
-> Kirjaamisen kehittämisen verkosto on juurtunut, toimiva kokonaisuus alueella
