Hoidon jatkuvuusmallin implementointi ja vakiinnuttaminen/RRP4, Pohjois-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I1)
Hoidon jatkuvuusmallin implementointi ja vakiinnuttaminen/RRP4, Pohjois-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I1)
Hoidon jatkuvuusmallilla edistetään hoidon jatkuvuutta nimeämällä väestölle omalääkäri ja -hoitaja. Mallissa keskeistä on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus, jossa potilaan hoidon tukena on omahoitaja ja moniammatillinen tiimi.
Toimintamallin nimi
Hoidon jatkuvuusmallilla edistetään hoidon jatkuvuutta nimeämällä väestölle omalääkäri ja -hoitaja. Mallissa keskeistä on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus, jossa potilaan hoidon tukena on omahoitaja ja moniammatillinen tiimi.
Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksissa rakennetaan toimintamalleja tukemaan ammattilaisen ja asiakkaan välistä hoitosuhteen jatkuvuutta. Hoitosuhteen jatkuvuus turvataan nimeämällä asiakkaalle omalääkäri ja omahoitaja. Hoidon jatkuvuusmalliin siirryttäessä pitkäaikaiset asiakassuhteet huomioidaan pitämällä pysyvät hoitosuhteet voimassa. Hoidon jatkuvuusmalli koskee kiireetöntä hoitoa. Kiireellisessä vastaanottotyössä hoidon jatkuvuutta ei pystytä aina huomioimaan, vaan siinä hoito tapahtuu asiakaskohtaisesti oikean ammattilaisen toimesta.
Pohteen alueella tiivistetään kuntoutuspalvelujen, mielenterveys- ja päihdepalvelujen, sosiaalipalvelujen ja terveyden- ja sairaanhoidon palvelujen yhteistyötä sosiaali- ja terveyskeskuksissa. Kehitetään palvelutarpeen tunnistamista ja sujuvoitetaan asiakkaan ohjautumista palveluihin. Kehitetään ja yhtenäistetään konsultaatiokäytäntöjä. Uusien toimintamallien tavoitteena on sujuvamman moniammatillisen yhteistyön hyödyt, parempi diagnostiikka ja hoidon koordinaatio.
Hyvinvointialueuudistuksen myötä Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue (Pohde) on vastannut alueen julkisista sosiaali-, terveys- ja pelastuspalveluista 1.1.2023 alkaen. Pohde on yksi Suomen laajimmista hyvinvointialueista, se vastaa noin 416 000 asukkaan hyvinvoinnista, terveydestä ja turvallisuudesta Pohjois-Pohjanmaalla. Uudistus mahdollistaa entistä yhtenäisemmät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut alueen asukkaille ja tiiviimmät yhteistyöverkostot alueen ammattilaisille. Hyvinvointialueilla pyritään vastaamaan yhteiskunnan muutoksiin ja takaamaan yhdenvertaiset palvelut asuinpaikasta riippumatta. Uudistuksen tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta.
Omalääkärimallin edistäminen on kirjattu osaksi pääministeri Orpon hallitusohjelmaa. Sosiaali- ja terveysministeriö sekä valtionvarainministeriö käynnistivät Omalääkäri-ohjelman, jonka tarkoituksena on edistää omalääkärimalleja. Tavoitteena ohjelmalla on parantaa perusterveydenhuollon hoidon saatavuutta ja jatkuvuutta. Ohjelman toimikausi on 19.11.2024 - 1.4.2027.
Hoidon jatkuvuusmalli koskee hyvin laajaa kohderyhmää, kaikkia perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kiireettömän vastaanoton asiakkaita. Asiakasryhmä on moninainen ja heillä voi olla erilaisia sairauksia, vaivoja tai ongelmia elämän eri osa-alueilla.
Asiakkaiden kokemuksia ja palautetta saadaan organisaation monikanavaisen asiakaspalautejärjestelmän kautta. Kehittämistä tukevan asiakaspalautteen saamiseksi syksyllä 2024 järjestettiin kaikissa Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksissa tehostettu asiakaspalautteen keräysjakso.
Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto RRP4 hankkeessa jatkuu RRP2 hankkeessa tehdyn kehittämistyön pohjalta. RRP4 kehittämistyössä hyödynnetään RRP2 hankkeen aikana luotuja toimintamalleja, materiaaleja ja verkostoja sekä luodaan tarpeen mukaan uusia.
Tärkeä osa kehittämistyötä on tekninen väestöjako, johon hankkeessa on luotu selkeät vaiheet ja määritelty vastuutahot. Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton edellytys on, että lääkäreiden ja hoitajien ajanvarauskirjojen suunnittelu tukee hoidon jatkuvuutta. Myös muiden toiminnan ja käytänteiden muutosten tulee tukea uuden toimintamallin juurtumista osaksi organisaatioiden toimintaa. Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton onnistuminen vaatii johdon, yksiköiden lähiesihenkilöiden ja koko yksikön työntekijöiden sitoutumista kehittämiseen ja toiminnan muutokseen. Kehittämistä on tehty koko hankkeen ajan yksiköissä osana perustyötä ja toimintamallit on ollut mahdollista ottaa näin käyttöön sujuvasti työyksiköissä. Koko kehittämistyön ajan tehtyjä muutoksia tulee arvioida ja kehittää tarpeen mukaisesti.
Kehittämistyön tavoitteena on luoda toimintamalleja, jotka jäävät käyttöön ja niitä kehitetään jatkuvasti myös hankerahoituksen päättymisen jälkeen. Hankkeen päättymisen jälkeen kehittämistyön tukeminen siirtyy sovitusti nimetyille ammattilaisille alueilla. Tiedon- ja vastuunsiirtoa hankkeelta nimetyille vastuuhenkilöille tehdään systemaattisesti ennen hankkeen päättymistä.
Kehittämistyön päättyessä 70%:lle Pohteen asukkaista on nimettynä potilastietojärjestelmään omalääkäri. Osassa sosiaali- ja terveyskeskuksia työparimallin kautta alueen asukkaille on määritelty myös omahoitajat. Potilastietojärjestelmään omahoitajat on nimetty koko väestölle muutamissa yksiköissä. Muilla alueilla omahoitajia ja omalääkäreitä on nimetty paljon palvelua käyttäville ja kansansairauspotilaille. Pohteen asukkaista 72,5%:lle on nimetty potilastietojärjestelmään omalääkäri ja/tai omahoitaja.
Hoidon jatkuvuus on parantunut kehittämistyön aikana. Pohteen 24 kuukauden COC-indeksin painotettu keskiarvo oli RRP-hanketyön alkaessa 0,25 ja hanketyön päättyessä se on 0,30. Vastaavasti 12 kuukauden COC-indeksin painotettu keskiarvo oli hanketyön alussa 0,30 ja hanketyön päättyessä se on 0,40. Pohteen alueen painotettu COC-indeksi on noussut hanketyön aikana 24 kuukauden COC-indeksin osalta 20% ja 12 kuukauden COC-indeksin osalta 33,3%. Hoidon jatkuvuusmalli käyttöönottaneissa Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksissa paljon palvelua käyttävien asiakkaiden määrä on laskenut 47% ja erikoissairaanhoidon lähetteiden määrä on vähentynyt 0,1%. Useammassa yksiköissä, jossa väestöjako on tehty jo vuonna 2024 tai aiemmin, ovat erikoissairaanhoidon lähetteiden määrät kuitenkin laskeneet yli 5%.
Lääkärit kokevat työn sujuvoituneen, työn mielekkyyden lisääntyneen ja työn hallinnan tunteen parantuneen hoidon jatkuvuusmallin ansiosta. Hoidon jatkuvuusmallin koetaan parantaneen asiakkaiden hoidon laatua, koska asiakkaan tuntee paremmin ja on syntynyt luottamuksellinen hoitosuhde. Sairaanhoitajien kokemuksen mukaan hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto ja työparityöskentely ovat sujuvoittaneet työskentelyä ja helpottaneet asiakkaiden hoitamista. Työparityöskentelyn koetaan lisänneen moniammatillisen osaamisen hyödyntämistä. Asiakkaat ovat olleet tyytyväisiä, kun sama lääkäri ja hoitaja hoitavat heidän asioitaan ja asiakkaat tietävät keneen olla yhteydessä, jos haasteita ilmenee. Työyksiköiden esihenkilöt ja johto ovat seuranneet kehittämistyön aikana henkilöstön työhyvinvointia organisaatiossa toteutettujen työhyvinvointikyselyjen avulla. Asiakastyytyväisyyttä yksiköiden esihenkilöt ovat seuranneet organisaation monikanavaisella Roidu-asiakaspalautejärjestelmällä.
Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönottoon liittyvää moniammatillista yhteistyötä kehitettiin sosiaali- ja terveyskeskusten vastaanottopalveluiden, mielenterveys- ja päihdepalveluiden, aikuisten perustason sosiaalipalveluiden sekä kuntoutuspalveluiden välillä. Moniammatillisen kehittämistyön etenemisen kivijalkana toimivat 3-4 viikon välein pidetyt paikkakuntakohtaiset kehittämispalaverit. Palavereihin osallistui aina tarpeen mukaan kehittäjiä ja esihenkilöitä eri palveluista ja niissä käytiin yhteistä keskustelua ja sovittiin toimintamalleista. Kehittämistyöllä sujuvoitettiin ammattilaisten välisiä konsultaatiokäytänteitä ja parannettiin asiakkaiden ohjautumista tarkoituksen mukaiselle ammattilaiselle ensikontaktissa. Kehittämistyön myötä asiakas saa sujuvammin tarpeen mukaista ohjausta, neuvontaa ja hoitoa. Ammattilaisille tehdyn Moniammatillinen yhteistyö –kyselyn mukaan toimintamallien kehittäminen on sujuvoittanut moniammatillista yhteistyötä vastaanottojen lääkäreiden ja hoitajien kanssa. Kyselyn mukaan on hieman aiempaa selkeämpää, ketä ammattilaista konsultoidaan ja mitkä ovat konsultoinnin kanavat.
Kansikuva
