Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Diabetesriskin tunnistamista ei ole tehty systemaattisesti. Kansallisten diabeteslaaturekisterin tulosten perusteella keskisuomalaisten tyypin 2 diabeetikoiden kolesterolitasapainossa oli selkeästi parannettavaa. Sähköisen asioinnin mahdollisuuksia ei ollut. Vaativahoitoista diabetesta hoidettiin eri yksiköissä ja palveluiden myöntämisen kriteerit, toimintamallit ja resurssit vaihtelivat eikä luotettavaa kustannusten seurantaa ollut mahdollista tehdä.
Diabeteksen hoito- ja palveluketjun kehittäminen liittyy Keski-Suomen hyvinvointialueen seuraaviin strategisiin menestystekijöihin:
- Ihmislähtöiset ja kustannusvaikuttavat palvelut sekä palvelujen saumaton yhteensovittaminen
- Hyvinvoiva, osaava ja osallistuva henkilöstö
- Toiminnan tavoitteellinen kehittäminen ja uudistaminen
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Tyypin 2 diabetes on yleistynyt ja siitä syntyviin inhimillisiin haittoihin sekä kustannuksiin on mahdollista vaikuttaa hyvällä omahoidolla ja hoitotasapainolla.
Diabetesriskissä olevat, tyypin 2 diabetesta sairastavat sekä tyypin 1 diabetesta sairastavat henkilöt. Lisäksi kohderyhmänä ovat diabeetikoita hoitavat ammattilaiset.
Asiakkaille (15 henkilöä) on tehty puhelinhaastattelut/-kyselylomake munuaistilanteen seurantakattavuuden (U-AlbKre-tutkimukset) parantamiseksi. Kokemusasiantuntijat ovat osallistuneet tyypin 2 diabeteksen hoito- ja palveluketjukuvauksen arviointiin ja heitä on kuultu diabeteskeskuksen valmistelussa.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Tavoitteena on, että
- diabetesriski ja tyypin 2 diabetes tunnistetaan ajoissa
- diabeteksen hoidon ja palveluiden kriteerit ovat yhtenäiset
- ammattilaisten osaaminen vahvistuu
- diabeteksen hoidon laatu paranee
- sote-ammattilaisten sekä alueen muiden toimijoiden välinen työnjako selkiintyy
- sähköisiä palveluita otetaan käyttöön diabetesriskissä oleville ja diabeetikoilla
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Diabeteksen hoito- ja palveluketjun kattava kehittäminen ja koordinaatio vaativat henkilöresurssia. Keski-Suomessa projektipäällikkö ja -työntekijä käyttivät osan työajastaan (8/20-11/23) kehittämistyön kokonaiskoordinaatioon. Vaikuttavuusylilääkäri oli käynnistämässä ja toteuttamassa systemaattista laatu- ja vaikuttavuustyötä (1/21-12/23) 20 % työajalla yhdessä projektipäällikön kanssa. Avosairaanhoidon yksiköistä nimettiin laatuvastaavat (hoitaja-lääkäri -työparit), jotka saivat käyttää vaihtelevasti työaikaa (max. 20 %) laatutyöhön. Diabeteskeskuksen valmistelua toteutti pienellä työpanoksella muutama diabeteshoitaja ja -lääkäri (2/22-12/23).
- Tilanneanalyysi (nykytilan kartoitus, tutustuminen eri alueiden tilanteisiin, saatavilla olevat tilastotiedot, aikaisemmin tehtyyn/meneillään olevaan kehittämistyöhön tutustuminen)
- Asiakkuuspolkujen määrittäminen (segmentointi)
- Huomioidaan sähköisestä asioinnista ja lähipalveluista hyötyvät asiakkaat
- Muu jaottelu, esim. vasta sairastuneet, tyypin 2 diabeetikot (eri hoitomuodot ja tilanteet), tyypin 1 diabeetikot
- Tavoitteiden ja kehittämistoimenpiteiden määrittely
- Mitkä ovat päätavoitteet ja mitä toimenpiteitä tehdään niihin pääsemiseksi?
- Mittareiden ja tietolähteiden määrittely
- Diabeteksen hoidon laatua on seurattu
- kansallisesta diabeteksen laaturekisteristä
- paikallisista laaturekistereistä (Terveyshyötyarvio, Logex, Laatupankki, Mediatri-ajot)
- Mallintaminen
- Keski-Suomessa kuvattu tyypin 2 diabeteksen hoito- ja palveluketju
- Tehty prosessikuvauksia tarvittaessa erilaisiin kehittämistyön kokonaisuuksiin (laatu- ja vaikuttavuustyö, vastasairastuneen diabeetikon digihoitopolku)
- Toimeenpano
- Edistettävistä asioista keskusteltu ja pyydetty päätökset avosairaanhoidon johdolta sekä diabeteskeskuksen valmistelutyössä erikoissairaanhoidon johdolta
- Kokonaiskoordinaation siirtäminen kehittämistyön jatkumiseksi hyvinvointialueen rakenteisiin
