Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen strategian mukaisesti pyritään varmistamaan integraatiota, asiakas saa oikean palvelun oikeaan aikaan oikeassa paikassa ja lähtökohtana on ennaltaehkäisy. Lisäksi tavoitteena on saada aikaan yhdessä tehden vaikuttavimmat palvelut. Vuonna 2022 Siun soten yhteisasiakasohjauksen asiakkaista 17 % oli yli 75-vuotiaita. Kaiken kaikkiaan yli 60-vuotiaita oli noin 46 %. Ikäihmisten osuus yhteisasiakasohjauksessa oli suuri. Tämän vuoksi lähdettiin miettimään kuinka saadaan ikäihmisten palvelupolkuun sujuvuutta. Tarkoituksena oli löytää ikäihmiset, jotka jo käyttivät paljon palveluita tai olivat tähän ajautumassa. Lisäksi tavoitteena oli niin sanottu yhden luukun periaate eli palvelu saadaan yhdellä yhteydenotolla. Pohjois-Karjalassa ikääntyvien määrä jatkaa kasvuaan, kun taas työssäkäyvien osuus vähenee. Gerontologisessa sosiaalityössä oli havaittu, että erityisesti erityisen tuen asiakkaat tarvitsivat terveydenhuollon palveluita. Haasteena oli saada kiinni terveydenhuollon asiantuntijaa.
Tiivistelmä
Toimintamallissa asiantuntijasairaanhoitaja toimii gerontologisessa sosiaalityössä. Sairaanhoitaja tekee yhdessä sosiaalityöntekijän/-ohjaajan kanssa asiakkaan palvelutarpeenarviointia, mitkä toteutetaan kotikäynteinä. Sairaanhoitaja osallistuu ammattilaisten yhteiseen työnjakopalaveriin, jossa arvioidaan erityisen tuen tarpeen asiakkaita. Sairaanhoitajaa voi myös konsultoida toimistolla, puhelimitse tai suojatulla sähköpostilla riippuen asiasta. Tarkoituksena on, että asiakkaan asiaa hoidetaan heti palvelutarpeen arvioinnista lähtien kokonaisvaltaisesti. Asiantuntijasairaanhoitaja toimii linkkinä terveydenhuollon puolelle ja ohjaa asiakkaan tarpeen mukaan oikeaan terveydenhuollon palveluun. Yhteiskäynnillä RAI-arviointi tehdään yhdessä sosiaalipuolen työntekijän kanssa. Sairaanhoitajalla ei ole omia asiakkaita eli omatyöntekijyyttä. Tällä mahdollistetaan se, että sairaanhoitajan saa lyhyelläkin varoitusajalla mukaan kotikäynnille. Sairaanhoitajan asiantuntijuutta voidaan hyödyntää arvioitaessa asiakkaan itsemääräämisoikeuden vs. heitteillejätön rajaa. Lisäksi sairaanhoitajan asiantuntijuutta voidaan hyödyntää asiakkaan edunvalvonta-asioissa.
Arviointi
Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.
Toimintamallin kuvaus
Ikäihmisten määrän kasvu pakottaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa muuttamaan toimintatapojaan. Kehittämisen taustalla olivat laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista eli niin sanottu vanhuspalvelulaki, sosiaalihuoltolaki ja terveydenhuoltolaki. Integraation näkökulmasta tärkeänä ja huomioitavana on Sosiaali- ja terveysministeriön asetus käyttöoikeudesta asiakastietoon. Vanhuspalvelulain 15§ mukaan hyvinvointialueen on vastattava iäkkään henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden hänen hyvinvointiaan, terveyttään, toimintakykyään ja itsenäistä suoriutumista tukevien palveluiden tarve yhdessä iäkkään ja tarvittaessa läheisen tai edunvalvojan kanssa. Palvelutarpeen selvittämisen voi tehdä sosiaalihuollon ammattihenkilöstöstä (817/2015) tai terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä (559/1994) annetun lain mukainen ammattihenkilö, jolla on laaja-alaista tuntemusta. Palvelun tarvetta selvittävän ammattihenkilön on toimittava iäkkään tarpeita vastaavasti yhteistyössä vanhuspalvelulain 10§:ssä tarkoitettujen asiantuntijoiden kanssa.
Valtiontalouden tarkastusvirasto selvitti vuonna 2017 onko paljon palveluita käyttävien hoito järjestetty niin, että kustannusvaikuttavuudelle olisi mahdollisimman suuret edellytykset. Tarkastus kohdistui perusterveydenhuollon avosairaanhoidon vastaanottotoimintaan. Tarkastuksen taustalla on eri tutkimuksista saatu tieto, että 10 prosenttia asiakkaista aiheuttaa 70–80 prosenttia terveydenhuollon kuluista. Selkeä tarkastuksessa esiin tullut puute oli, että paljon palveluja tarvitsevien ja käyttävien asiakkaiden määrää tai heidän käyttämiensä palveluiden kustannuksia ei ole selvitetty järjestelmällisesti koko maassa. Valtiontalouden tarkastusvirasto suositteli tarkastuskertomuksessa, että sosiaali- ja terveysministeriön (STM) tulee varmistaa, että paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden tunnistamiseen tarkoitetusta kansallisesti yhtenäinen kriteeristö. Lisäksi STM:n tulisi selvittää paljon palveluja käyttävien asiakkaiden tietojen vaihtoon liittyvät esteet sekä varmistaa, että asiakas osallistetaan nykyistä paremmin oman terveys- ja hoitosuunnitelmansa tavoitteiden ja keinojen määrittelyyn seuraamalla terveys- ja hoitosuunnitelmien määrää ja sisältöä. STM:n tulisi varmistaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon palveluohjaajat yhdessä moniammatillisen tiimin kanssa järjestävät paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden yksilöllisen hoidon suunnittelun, toteutuksen ja seurannan koordinoidusti. Oulussa tehdyssä tutkimuksessa huomattiin, että eniten kustannuksia kerryttivät vanhuspalveluja käyttävät asiakkaat, jotka käyttivät samanaikaisesti sekä sosiaali- että terveyspalveluita. Tämän asiakasryhmän kustannukset henkeä kohti olivat keskimäärin 29 700 euroa vuodessa. (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2017)
Pohjois-Karjalan hyvinvointialue – Siun sote huolehtii julkisista sosiaali- ja terveydenhuollon, pelastustoimen ja ympäristöterveydenhuollon palveluista noin 163 400 pohjoiskarjalaiselle. Siun sotessa paljon palveluja käyttävien yhteisasiakasohjaustoiminta on vakiintunut vuonna 2019. Yhteisasiakastoiminta on asiakaslähtöistä, vaikuttavaa, laadukasta sekä turvallista hoitoa ja palvelua asiakkaille, jotka käyttävät ja/tai tarvitsevat laajasti sosiaali- ja terveyspalveluja. Yhteisasiakasohjaus tarkoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintaa, jonka tavoitteena on laajasti tukea tarvitsevan asiakkaan kokonaisvaltainen palveluiden ja tuen tarpeen arviointi, suunnittelu sekä koordinointi. Yhteistyössä asiakkaan kanssa hänelle laaditaan yksilöllisten tarpeiden mukainen terveys- ja hoitosuunnitelma ja tarvittava palvelukokonaisuus sekä tarvittaessa hänelle nimetään vastuutyöntekijä(t). Tavoitteena on, että asiakas saa oikean palvelun, oikeaan aikaan ja oikean ammattilaisen toimesta, ilman turhaa päällekkäisyyttä palveluissa. (Kivinen & Linervo, 2021)
Siun sotessa yhteisasiakastoiminnan valmistelu aloitettiin vuonna 2017 hallintoylilääkäri Petri Kivisen perustaman työryhmän työn pohjalta. Petri Kivinen on Siun sotessa idean isä, ideologian puolestapuhuja ja strategisessa vastuussa toiminnasta. Toimintaa suunnittelemassa oli alkuun Tähtiasiakastyöryhmäksi nimetty kokoonpano ja sitä valmisteltiin Nordic Health Group Oy:n (NHG) ohjauksessa. Maaliskuussa 2018 palkattiin ensimmäinen asiakaskoordinaattori, käynnistettiin käytännön asiakastyö ja pilotointivaihe alueen väestövastuultaan suurimmalla terveysasemalla. Pilotointivaihe kesti vuoden, ja sen jälkeen maaliskuussa 2019 toimintaa päästiin laajentamaan. Yhteisasiakastoimintaa ohjaamaan perustettiin toimitusjohtajan päätöksellä vuonna 2019 ohjausryhmä, joka suunnittelee poikkihallinnollisesti eri toimialueilla yhteisasiakkaiden hallinnan toteuttamistavan Siun sotessa eri toimialueilla. (Kivinen & Linervo 2021, 8,9) Tällä hetkellä toimintaa on koko Siun soten alueella.
Asiakkaalle tärkeää on, että hän saa tarvittavan palvelun yhdellä yhteydenotolla. Ammattilaiset tarvitsevat haasteellisten asiakkaiden kanssa moniammatillisuuden tuomaa tukea, jotta kokonaisuus on hallussa. Organisaation näkökulmasta palvelujen tehottomuus, käyntien suuri määrä ja asiakkaan tarpeen myöhäinen havainnoiminen lisäävät kustannuksia. Yhteiskunnallisesti on tärkeää, että palvelut ovat kaikille tasavertaisia ja kustannusten kasvua hillitään.
Jotta saatiin selville mitä, miten ja millaista työtä ikäihmisten arjen tukipalveluissa tehdään, käytettiin tiedonkeruumenetelmänä havainnointia, varjostamista. Tarkoituksena oli selvittää asiakkaan palvelupolkua ja palvelutarpeen arviointia. Havainnoinnin aikana tehtiin kotikäyntejä asiakas- ja sosiaaliohjauksen, omais- ja perhehoitokeskuksen, asumispalveluiden työntekijöiden ja gerontologisen sosiaalityön kanssa ja seurattiin keskitetyn puhelinneuvonnan työtä. Havainnoinnin lisäksi tehtiin asiakas- ja sosiaaliohjauksen, puhelinneuvonnan, asumispalveluiden palveluohjaajien ja gerontologisen sosiaalityön työntekijöille kysely paljon palveluita käyttävien asiakkaiden palvelupolusta. Tulosten analyysin jälkeen päätettiin pilotoida sairaanhoitajan työtä gerontologisessa sosiaalityössä. Kohderyhmäksi valikoitui keskisen alueen paljon palveluja käyttävät ja erityisen tuen tarpeessa olevat yli 65-vuotiaat asukkaat. Kohderyhmä käytti paljon joko terveydenhuollon tai sosiaalihuollon tai molempia palveluita tai heillä oli selkeä palvelutarve, mikä oli jäänyt toteutumatta.
Mallin tavoitteena on sujuvoittaa paljon palveluita käyttävien ikäihmisten palveluita. Tarkoituksena on integroida sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntarpeenarviointi samalle palvelutarpeenarviointikäynnille. Tarkoituksena on saada synergiaetua, asiakas pääsee mahdollisimman pian palveluiden piiriin ja hän ohjautuu mahdollisimman aikaisessa vaiheessa oikeaan palveluun ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut muodostavat yhtenäisen kokonaisuuden. Malli tukee hyvinvointialueen strategisia tavoitteita asiakaslähtöisten palveluiden tuottamiseksi. Lisäksi malli nopeuttaa asiakkaan pääsyä terveydenhuollon palveluihin ja vähentää myös yhteispäivystyksen ja perusterveydenhuollon kuormitusta. .
Toimintamallin vaikutusten arviointia tehdään monitasoisesti seuraamalla toiminnan määrällisiä ja laadullisia vaikutuksia. Arviointi kohdistuu muun muassa toiminnan taloudellisiin vaikutuksiin, sekä asiakas- ja työntekijätyytyväisyyteen. Jatkossa pyritään myös selvittämään paljon palveluita käyttävien ikäihmisten päivystyskäyntien määrien muutosta.
Alkuvaiheessa toiminnan mittaaminen painottuu välittömiin vaikutuksiin esimerkiksi asiakas- ja työntekijätyytyväisyyteen. Myöhemmin toimintamallia on mahdollista arvioida enemmän myös taloudellisten vaikutusten, sekä asiakasvirtoihin liittyviä muutoksia seuraamalla.
Ikäalueella on tarkoitus saada malli toimimaan vuonna 2024. Toiminnan käynnistämiseksi tarvitaan taloudellisia resursseja, jotta voidaan palkata sairaanhoitaja toteuttamaan toimintamallia. Ammattilaiset tarvitsevat innovatiivista ajattelua, jotta uudenalainen toiminta alkaa sujua. Organisaation näkökulmasta rahallisen panostuksen lisäksi tarvitaan vahvaa esihenkilötukea toiminnan käynnistämiseksi ja toiminnan turvaamiskesi. Koko hyvinvointialueen hallinnon ja toimijoiden tulee olla aktiivisia ja rohkeita ottamaan uudenlainen sote-integraationmalli käyttöön. Valittavalla asiantuntijasairaanhoitajalla tulee olla vahvaa osaamista aikuisten tai ikäihmisten hoitotyöstä. Hänen tulee olla vahvat yksilö- tiimi- ja yhteistyötaidot sekä vahvaa oman työn organisointitaitoa. Lisäksi sairaanhoitaja tarvitsee laaja-alaista tietämystä Siun soten palveluista, yksityisen ja kolmannen sektorin toiminnasta. Tehtävässä tarvitaan päätöksentekokykyä ja valmiutta laaja-alaiseen vastuuseen. Sairaanhoitajalla tulee olla osaamista muistisairauksista tai mielenterveys- ja päihdehoitotyöstä, sekä halua kehittää tätä osaamista. Koska hyvinvointialue on maantieteellisesti laaja, sairaanhoitajalla tulee olla matkustusvalmiutta Pohjois-Karjalan alueella ja B-ajokortti.
Toimintamallissa asiantuntijasairaanhoitaja toimii gerontologisessa sosiaalityössä. Sairaanhoitaja tekee yhdessä sosiaalityöntekijän/-ohjaajan kanssa asiakkaan palvelutarpeenarviointia, mitkä toteutetaan kotikäynteinä. Sairaanhoitaja osallistuu ammattilaisten yhteiseen työnjakopalaveriin, jossa arvioidaan erityisen tuen tarpeen asiakkaita. Sairaanhoitajaa voi myös konsultoida toimistolla, puhelimitse tai suojatulla sähköpostilla riippuen asiasta. Tarkoituksena on, että asiakkaan asiaa hoidetaan heti palvelutarpeen arvioinnista lähtien kokonaisvaltaisesti. Asiantuntijasairaanhoitaja toimii linkkinä terveydenhuollon puolelle ja ohjaa asiakkaan tarpeen mukaan oikeaan terveydenhuollon palveluun. Yhteiskäynnillä RAI-arviointi tehdään yhdessä sosiaalipuolen työntekijän kanssa. Sairaanhoitajalla ei ole omia asiakkaita eli omatyöntekijyyttä. Tällä mahdollistetaan se, että sairaanhoitajan saa lyhyelläkin varoitusajalla mukaan kotikäynnille. Sairaanhoitajan asiantuntijuutta voidaan hyödyntää arvioitaessa asiakkaan itsemääräämisoikeuden vs. heitteillejätön rajaa. Lisäksi sairaanhoitajan asiantuntijuutta voidaan hyödyntää asiakkaan edunvalvonta-asioissa.
Mallin pilotointi auttoi näkemään sosiaali- ja terveydenhuollon integraation mahdollisuuksia. Se vahvisti näkemystä siitä, että asiakkaan asioiden moniammatillinen hoitaminen tuo joustavuutta ja selkeyttä asiakkaan hoitopolkuun. Malli auttaa myös näkemään toisten ammattiryhmien tekemää työtä.
Mallin soveltaminen vaatii ymmärrystä ja osaamista toiminnasta, jonon mallia aiotaan soveltaa. Mallin tarkoituksena on, että se alkaa toimimaan osana olemassa olevaa toimintaa. Mallin käyttöönoton suunnitteluun kannattaa ottaa eri toimialueiden esihenkilöitä mukaan, jotta vältetään päällekkäistä toimintaa.