Yli 65-vuotiaan muistiasiakkaan palvelupolku Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella

Luotu 30.08.2022
Yli 65-vuotiaan muistiasiakkaan palvelupolku Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella
Yli 65-vuotiaan muistiasiakkaan palvelupolku Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella

Alustava idea

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen (Pohde) yli 65-vuotiaan muistiasiakkaan palvelupolku -mallilla sujuvoitetaan ja yhdenvertaistetaan palvelupolkua sekä tehostetaan muistisairauksien ennaltaehkäisyä, varhaista tunnistamista ja diagnosointia.

Kohderyhmä

Ammattilaiset
Ikäihmiset
Omaiset

Linkit - Liitteet
Loppuposteri 30.11.2023.pptx (291.71 KB)
Yli -65 vuotiaan muistisasikkaan palvelupolku (11.01 MB)

Toimintamallin kuvaus

Ratkaistava ongelma tai haaste

Muistiasiakkaan palvelupolun kehittämistarve on noussut esille olemassa olevien hoitopolkujen ja palveluiden vaikutuksista muistisairausdiagnostiikkaan ja hoidon seurantaan. 

Ennen diagnoosia muistiasiakas joutuu käymään useilla vastaanotoilla terveyskeskuksessa (sairaanhoitajalla, muistihoitajalla ja lääkärillä) sekä muistipoliklinikan hoitajalla ja geriatrilla. Tämä käytäntö vie paljon resursseja ja pitkittää diagnoosin saamista ja hoidon aloittamista.  

Hoidonjatkuvuudessa on myös todettu puutteita ja muistisairauden seuranta ei aina tapahdu suositusten mukaisesti. Lisäksi nykyisissä palveluissa on alueellista epätasa-arvoa geriatrin palveluiden kattavuudessa sekä muistihoitajien määrässä suhteessa asukasmäärään. Jossakin pienessä kunnassa on geriatri, jolle ei ole riittävästi töitä. Toisessa kunnassa ei välttämättä ole geriatria ollenkaan. Muistiasiakkaiden määrä vaihtelee suuresti muistihoitajilla kunnasta riippuen. Muistihoitajaresurssi on jakautunut: yksi hoitaja /1264 - 16770 yli 65-vuotiasta asukasta kohden.

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella on aloittanut Geriatrian ja yleislääketieteen osaamiskeskus, joka sisältää alueelliset geriatriset palvelut sekä OYS-geriatriakeskuksen. Jatkossa alueen muistikoordinaattorit (36) toimivat tämän Geriatrian ja yleislääketieteen osaamiskeskuksen alla ja koordinoivat muistisairaan hoitoa ja seurantaa omilla alueillaan.

Kehittämistarve eri näkökulmista

Pohteen alueella muistisairauksista syntyy tällä hetkellä paljon kustannuksia ja toimintakykyisten elinvuosien menetyksiä. Tähän on syynä muistihoitotyön aliresursointi ja organisoimattomuus. Muistihoitajaresurssi vaihtelee kuntien/kaupunkien välillä yksi muistihoitaja / 174–670 etenevää muistisairautta sairastavaa. Muistihoitajan vastaanotolla vuonna 2019 käyneiden yli 75-vuotiaiden asukkaiden määrä vaihteli hyvinvointialueen kuntien/kaupunkien välillä 9,3–24,2 %. Pohteen muistihoitotyössä on laskennallisesti yhdeksän muistikoordinaattorin ja 3,5 sihteerin työvaje.   

Pohteen yli 65-vuotiaan muistiasiakkaan palvelupolun kehittämistyön lähtökohtina ovat muistisairausdiagnostiikan ja hoidon aloittamisen nopeuttaminen, toimintamallien yhtenäistäminen ja asiakaslähtöisyyden korostaminen palveluketjuissa.

 

Tavoitellut muutokset ja vaikutukset

Yli 65-vuotiaan muistiasiakkaan palvelupolun avulla muistioireinen asiakas pääsee sujuvasti tutkimuksiin ja saa mahdollisen diagnoosin nopeasti. Tavoitteena on, että jokainen muistiasiakas saa säännöllistä, asiakaslähtöistä ja yhdenmukaista tukea ja ohjausta koko Pohteen alueella. Hoidon jatkuvuudella, oikea-aikaisella neuvonnalla ja tarvittavia tukipalveluja järjestämällä edistetään arjessa selviytymistä ja kotona pärjäämistä. Yhteistyö eri palvelutuottajien ja järjestöjen kanssa on tiivistä. Myös läheisten rooli huomiodaan palvelupolun eri vaiheissa. 

 

Tavoitteiden saavuttaminen

Toimintamallin kuvaamisen jälkeen tarkoituksena on jalkauttaa malli Pohteen alueelle (Koillismaa, Oulunkaari, Oulu, Lakeus, Oulun eteläinen ja Rannikko). Aluekohtaisesti suunnitellaan ratkaisuja ja annetaan tukea toimintamallin toteuttamiseen. 

Eri toimintaympäristöjen hoitohenkilökunnan koulutuksilla pyritään lisäämään tietoa muistisairauksista, varhaisen tunnistamisen tärkeydestä sekä säännöllisen hoidon ja seurannan sisällöistä. 

Paikallisten Muistiyhdistysten kanssa tehdään tiivistä yhteistyötä mm. Ensitieto-ohjaukseen liittyen.

Tavoitteena on, että OYS Geriatrian ja yleislääketieteen osaamiskeskus sekä sen alueelliset geriatrian yksiköt aloittavat toimintansa vuoden 2024 aikana. 

Tietoisuuden lisäämiseksi Yli  65-vuotiaan muistiasiakkaan palvelupolusta tehostetaan viestintää eri verkostoille ja jalkaudutaan eri tapahtumiin. 

Yleistä viestintää tehdään sosiaalinen median ja paikallislehtien avulla.

Seuranta ja arviointi

Diagnosoitujen muistisairauksien määrä Pohteen aluella. 

Kelan rekisteritiedot muisti- ja neuroleptilääkityksestä.

Ratkaisun keskeinen sisältö

Yhtenäisen palvelupolkumallin avulla Pohteen alueen yli 65-vuotias muistiasiakas pääsee sujuvasti tutkimuksiin ja saa mahdollisen diagnoosin nopeasti. Muistiasiakas saa säännöllistä, asiakaslähtöistä ja yhdenmukaista tukea ja ohjausta koko Pohteen alueella. Palvelupolussa tehdään yhteistyötä eri palvelutuottajien ja järjestöjen kanssa.  

Muistiasiakkaan hoidon jatkuvuudella, oikea-aikaisella neuvonnalla ja tarvittavia tukipalveluja järjestämällä edistetään arjessa selviytymistä ja kotona pärjäämistä. Myös läheiset huomioidaan palvelupolun eri vaiheissa. Palvelupolkumalliin kuuluu paikallisten Muistiyhdistysten kanssa yhteistyössä toteutettava Ensitietokokonaisuus, johon sisältyy etäensitietoa sekä  alueellisia lähipäiviä.    

 

                 "Muisti on yhteinen asiamme. Pohteen alueella  tarjotaan muistiystävällistä palvelua."

Ikääntyneiden määrä väestössä kasvaa kiihtyvää vauhtia. Tästä seuraa myös muistisairauksien määrän kasvu. Pohteen aluella etenevät muistisairaudet ovat monin paikoin alidiagnosoituja ja eri alueilla muistitutkimuksiin pääsemisen yhdenvertaisuus ei aina toteudu.

Varhaisella muistisairauden tunnistamisella ja diagnosoinnila voidaan ehkäistä sairastuneen toimintakyvyn laskua sekä edesauttaa kotona asumista. Sairauden varhaisessa varhaisessa muistiasiakas ja läheinen tarvitsevat tukea ylläpitääkseen toimintakykyä mahdollisimman pitkään. Sairauden edetessä muistiperhe tarvitsee tukea arkeensa kotoa asumisen edistämiseksi. Apua ja tukea tarjoavat läheiset, sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset sekä järjestöt.

Asiakkaiden osallistuminen

Toimintamallin kohteena ovat Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen muistioireista kärsivät sekä muistisairausdiagnoosin saaneet asukkaat, heidän läheisensä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset ja yhdistykset. Muistiasiakkaan palvelupolun kehittämisessä tullaan hyödyntämään kokemusasiantuntijoiden mielipiteitä ja kehittämisehdotuksia. Muisti- ja omaishoitajayhdistyksiltä sekä alueen muistihoitajilta ja -koordinaattoreilta kartoitetaan tietoa asiakasryhmistä ja muistipolun kehittämisen tarpeista.

Kokeilun tulokset ja välittömät vaikutukset

Tarve kehittää uutta ja parempaa muistiasiakkaan palvelupolkua on ollut suuri. Toiminnan muutoksia ja sen vaikutuksia tullaan seuraamaan toimintamallin tultua käyttöön.  

Toimivuuden ja käyttöönoton edellytykset

Tavoitteena on, että vuoden 2024 aikana Yli 65-vuotiaan muistiasiakkaan palvelupolkumalli käynnistyy Pohteen alueella. 

Alueelle perustetaan 36 muistikoordinaattorin toimea. Muistikoordintaattorit ovat terveydenhuollon ammattilaisia, jotka ovat erikoistuneet muistisairaan asiakkaan hoitoon ja tukemiseen. 

Muistikoordinattoreille on suunniteltu koulutuskokonaisuus työn tueksi ja he alkavat toteuttaa yhtenäisen mallin mukaista muistityötä omilla alueillaan. Jokaisella muistikoordinaattorilla on tukenaan geriatrityöpari. 

 

Taustatiedot

Toimintaympäristö
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)