Hoidon jatkuvuusmallin kehittämisen prosessi Lapin HVA (RRP2, P4, I1)

Luotu 23.04.2025
Hoidon jatkuvuusmallin kehittämisen prosessi Lapin HVA (RRP2, P4, I1)
Hoidon jatkuvuusmallin kehittämisen prosessi Lapin HVA (RRP2, P4, I1)

Alustava idea

Lapin terveysasemien avovastaanottojen kehittämistyön tueksi  on luotu hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto- ja arviointisuunnitelma, jonka tarkoituksena on luoda yhtenäisempi tapa kehittää  ja arvioida hoidon jatkuvuuden toteutumista. 

Kohderyhmä

Ammattilaiset

Linkit - Liitteet
Hoidon jatkuvuus Lapin hyvinvointialueella
Lappi- Hoidon jatkuvuuden kehittämistyön koostetta (509.24 KB)
Euroopan unionin rahoittama

Toimintamallin kuvaus

Ratkaistava ongelma tai haaste

Lapin hyvinvointialueella perusterveydenhuollon avovastaanotoilla omalääkärimallin kehittäminen on aloitettu vaiheittain keväällä 2022. Terveysasemien vastaanottotoimintaa on lähdetty kehittämään palveluihin pääsyn nopeuttamiseksi sekä palvelujen laadun ja jatkuvuuden parantamiseksi. Hoidon jatkuvuusmalli mukailee Lapin hyvinvointialueen visiota: ”Lapissa elämme hyvää ja turvallista elämää. Meillä ihmiset ja palvelut kohtaavat oikeissa paikoissa oikeaan aikaan.” Lapin hyvinvointialueen arvot ovat: yhdenvertainen, vastuullinen, luotettava ja inhimillinen. 

Hoidon jatkuvuusmallilla vastataan myös sote-uudistuksen tavoitteisiin. Sairauksia pystytään pitkällä aikavälillä ennaltaehkäisemään ja hoitamaan perusterveydenhuollossa, ennen kuin ne vaativat kalliimpaa ja vaativampaa erikoissairaanhoitoa. Muutoksella ehkäistään myös hoidon pirstaloitumista ja edistetään hoidon yhtenäistä jatkumista, sillä asiakas pysyy yhden tiimin hoitovastuulla. Pidemmällä aikavälillä painopisteen muutos perusterveydenhuoltoon olisi kokonaistaloudellisesti edullisempaa ja parantaisi yhdenvertaisuutta.

Kehittämistarve eri näkökulmista

Uudessa hoidon jatkuvuusmallissa terveysasemien asiakkaat on jaettu terveysasemilla työskentelevien hoitotiimien kesken. Jatkossa asiakas/potilas pääsee asioimaan terveysasemalla oman hoitotiimin kanssa, mikä tarkoittaa samojen lääkärien ja hoitajien tapaamista terveysasemilla. Lääkärit ja hoitajat oppivat tuntemaan asiakkaan/potilaan hoitopolun ja sairaushistorian paremmin kuin aikaisemmin. Malli helpottaa asiakkaiden ja ammattilaisten välistä kommunikaatiota, mutta myös eri ammattilaisten välistä tiedonkulkua. Uusi hoidon jatkuvuusmalli perustuu eri ammattilaisten väliseen tiimityöskentelyyn, jossa asiakkaan/potilaan asian hoito pyritään aloittamaan heti ja viemään loppuun mahdollisimman tehokkaasti.   

Hoidon jatkuvuuden on todettu tutkimuksissa parantavan: 

  • hoidon laatua ja sairauksien hoitotasapainoa 
  • sujuvampaa kommunikointia ja hoitoprosessin koordinointia 
  • potilasturvallisuutta 
  • potilastyytyväisyyttä. Potilaan turvallisuuden tunne ja luottamus lääkäriä kohtaan paranevat 

Hoidon jatkuvuuden on todettu tutkimuksissa vähentävän:  

  • terveydenhuollon kokonaistarvetta ja kokonaiskustannuksia 
  • päivystyskäyntejä ja ennaltaehkäistävissä olevia sairaalajaksoja 
  • sairastavuutta 

Terveyskeskuksen kehittämistä ja hoidon jatkuvuusmallin käyttöönottoa tarkastellaan Laphan hoidon jatkuvuusmallin kehittämistyön aikana yhteisesti sovittujen strategisten painopisteiden kautta, jotka ovat:  

  • Asiakaskokemus sisältäen potilaskeskeisyyden, kokemuksen kuulluksi tulemisesta, potilastyytyväisyyden, hoitoon sitoutumisen​
  • Henkilöstökokemus sisältäen työhyvinvoinnin paranemisen​, työhallinnan paranemisen​, mahdollistamisen osaamisen kehittymiseen
  • Vaikuttavuus sisältäen ennaltaehkäisevän työotteen korostumisen, tasalaatuisuuden ja oikea-aikaisuuden
  • Talouden tasapaino sisältäen, että potilas on oikeassa paikassa, oikeaan aikaan, oikealla ammattilaisella​. Ammattilaisten tarkoituksenmukaisen toiminnan tukemisen, toimintatapojen uudelleen tarkastelun
  • Hyvä johtaminen sisältäen tiedolla johtamisen​, sitoutumisen​, luottamuksen, tasapuolisuuden. 

Tavoitellut muutokset ja vaikutukset

Hoidon jatkuvuuden kehittämistyön tavoitteet:

  • Parantaa hoitoon pääsyä sekä hoidon jatkuvuutta ja laatua
  • Hoidon tarpeen arvioinnin laadun varmistaminen ja kehittäminen
  • Parantaa potilaan hoidon koordinaatiota
  • Tukea terveysasemia löytämään hoidon jatkuvuutta ja laatua tukevia toimintamalleja
  • Parantaa työtyytyväisyyttä
  • Parantaa asiakastyytyväisyyttä  
Seuranta ja arviointi

Avovastaanoton kehittämistoiminnan vaikuttavuuden mittaaminen ja arviointi tukevat organisaation kokonaisvaltaista kehittämistä ja strategisten painopisteiden saavuttamista. Terveysasemien toimintaa, palveluiden vaikuttavuuden arviointia ja seurantaa tehdään Hoidon jatkuvuusmallin kehittämistyön aikana systemaattisesti sekä yksikkö, että Lapha-tasoisesti. Toiveena on, että vaikuttavuuden arviointi vakiinnutetaan osaksi avoterveydenhuollon toimintaa ja johtamista. 

Edellä mainittujen hoidon jatkuvuuden kehittämistyön tavoitteista on määritelty mittarit, joiden avulla on tarkoitus seurata ja arvioida avovastaanotolla tehtyä kehittämistyön etenemistä, havaita tarvittaessa korjaustoimenpiteitä ja arvioida kehittämistoimien vaikuttavuutta. 

Mittari ja seurantaväli 

  • Asiakaskokemus: Päivittäin Laphan verkkosivuilta ja palauteautomaatit (Roidu) kuukausittain
  • Työtyytyväisyys : 6 kk välein mittaus yksiköihin (NPS)
  • Potilaiden hoitoon pääsy 0–14 vrk:ssa (THL) : Kerran kk:ssa
  • Hoidon jatkuvuus (COC) (THL): Kerran vuodessa, päivittyy keväällä 
  • Päivystyskäynnit yhteispäivystys (Lapha, Kaira): Kerran kk
  • Kansallinen terveysindeksi: Sairastavuusindeksi (THL): Nykytila, jatkossa aina, kun tieto julkaistaan (2 v välein)
  • ESH saapuneet lähetteet (Lapha, Kaira): LPKS kerran kk:ssa  ja LKS päivittäin
  • Paljon palveluita tarvitsevien käyntimäärät (yli 5 tai yli 10 krt vuodessa asioivat)(THL Avohilmo palautuva aineisto): Kerran vrk:ssa 

Tavoitteena tulevaisuudessa, ei vielä linjausta: Asiakkaan/potilaan terveyttä kuvaavat indikaattorit (potilastietojärjestelmä). Suositeltavaa on, että yksikössä seurattaisiin esim.: RR, Ldl, HbA1c, BMI, MMSE, tupakointi/nuuska, Audit, suun terveydentilanne

Mittaustulosten avulla voidaan arvioida, miten hyvin kehittämistoimet ovat toteutuneet pidemmällä aikavälillä. Vaikutusten seurantaa on tärkeä tehdä jatkuvana toimintana kehittämistyön aikana ja sen jälkeenkin, jotta yksiköt voivat parantaa toimintaansa systemaattisesti ja oppia aikaisemmista kokemuksista.  Kehittämistyön etenemistä ja mittareista saatuja tietoja esitellään koostetusti ohjausryhmissä ja yksikkötasoisestikin kehittämistyön aikana.

Näiden lisäksi yksiköt asettavat omia yksikkökohtaisia tavoitteita ja mittareita.

Ratkaisun keskeinen sisältö

Käyttöönottaa hoidon jatkuvuusmalli tai edistää hoidon jatkuvuutta tukevia toimenpiteitä Lapin terveysasemilla, erityisesti Ranualla, Simossa, Kemijärvellä ja Ylitorniolla.

Tämän lisäksi Rovaniemelle ja Sodankylään on kohdennettu kehittäjäresurssia.

Lisäksi tukea muita yksiköitä ja hyvinvointialuetta hoidon jatkuvuutta tukevissa toimenpiteissä

Omalääkärimallin hyödyistä on vahvaa tutkimusnäyttöä, josta johtuen myös sosiaali- ja terveysministeriö sekä valtionvarainministeriö ovat  käynnistäneet ohjelman, jonka tarkoituksena on omalääkärimallien edistäminen. Valtakunnallinen keskustelu aiheesta on kehittämishetkellä ollut vilkasta. 

Asiakkaiden osallistuminen

Kohderyhmänä ovat erityisesti terveysasemien henkilökunta ja esihenkilöt. 

Kokeilun tulokset ja välittömät vaikutukset

Tarkemmat yksikkökohtaiset tulokset liitteenä.

Kooste mittareista liitteenä. Mittareista luotiin, koontitaulukko PowerBi-alustalle, josta jokainen alueella voi katsoa oman yksikön tietoja. Asiakaspalaute kyselyä kehitettiin niin, että siinä on jatkossa aina hoidon jatkuvuuden kokemusta koskevat kysymykset "kuinka usein asioin saman lääkärin/hoitajan kanssa". Mittareiden osalta ei voida vielä tehdä  suuria johtopäätöksiä hoidon jatkuvuuden kehittymisen suhteen. Päivystyskäyntien ja lähetteiden osalta on pientä laskua ollut, mutta, ei voida osoittaa, että se olisi juuri hoidon jatkuvuustyön seurausta näin lyhyellä aika jaksolla. Mittarityön voikin katsoa olevan alkusysäys mittaamiselle perusterveydenhuollossa. COC- indeksin tai muiden potilastietojärjestelmäkohtaisten mittareiden kehittäminen olisi mielekästä vasta kun potilastietojärjestelmien konsolidointi on tehty vuonna 2026 alussa. Mittareiden kehittämisessä on hyödynnetty paljon THL:ltä palautuvaa dataa esimerkiksi paljon palveluita tarvitsevien määrästä.

Kehittämistyön alussa havaittiin, että ennen varsinaista käyttöönottoa, yksiköissä tuli tehdä mm. toimintatapojen yhtenäistämistä ja yleisten pelisääntöjen sopimista. Lisäksi tunnistettiin, että yhtenäiset pitkäaikaissairauksien seurantasuositukset (linkki) ja hoidon tarpeen arvioinnin yhtenäinen prosessi (linkki) on yksi edellytys laadukkaan ja tasavertaisen hoidon tuottamisella. Lisäksi sovittiin ja mallinnettiin yhteinen potilaan tuen tarpeen tunnistamisen prosessi.

Toimivuuden ja käyttöönoton edellytykset
  • Hoidon jatkuvuusmallin kehittämistä varten luotiin yhteinen kehittämissuunnitelma.
  • Kehittäjäyksiköiden ymmärrystä hoidon jatkuvuusmallista lisättiin kehittämispäivällä
  • Kehittäjäyksiköihin luotiin kehittäjätiimit, lääkäri ja 1-2 hoitajaa. Lisäksi tiimiin kuului luonnollisesti yksikön lähiesihenkilöt. Lääkäreiden työaikaa ohjattiin kehittämistyöhön yksiköstä riippuen 5-20% ja hoitajien 20-100%.
  • Kehittäjätiimit tapasivat säännöllisesti hanketyöntekijän kanssa
  • Yksiköissä muu henkilöstö osallistettiin  kehittämistyöhön osastotunneilla, kyselyillä ja kehittämispäivien avulla. Lisäksi työn lomassa käyty keskustelu kehittämisen suunnittelussa oli tärkeä osa sitoutumista.
  • Kehittämissuunnitelma tuki jalkautumista erityisesti kahdessa yksikössä, joissa ei ollut vanhastaan tiimimalleja.
  • Kahden muun yksikön osalta kehittämissuunnitelma toimi yleisenä raamina toiminnan tarkastelulle.
  • Juurtumisen ja jalkautumisen kannalta olennaisena nähtiin lähiesihenkilön sitoutuminen ja aktiivinen osallistuminen kehittämistyöhön.

Kehittämistyö aloitettiin Vasa2- hankkeen rahoituksella toukokuussa 2024. Jo alussa tunnistettiin, että hankesuunnitelmassa määriteltyyn tavoitteeseen; hoidon jatkuvuusmallit olisivat kokonaisuudessaan käyttöönotettu ja juurtunut, oli käytettävissä oleva aika liian lyhyt. Hanketyöntekijöiden perehtymiseen, kehittämis- käyttöönottosuunnitelman laatimisen, yksiköiden yhteistyökäytänteiden sopimisen ja aloitus kehittämispäivien jälkeen kehittäjätiimit pääsivät aloittamaan toimintansa loka-marraskuun 2024 aikana. Tällöin yksiköissä aloitettiin nykytilan kartoitus, joka toimi pohjana yksikkökohtaisten tavoitteiden asettamiselle. 

Liitteenä kehittämisen  koordinaation eri tasot, sekä käyttöönoton prosessi- ja kehittämissuunnitelma

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Lapin hyvinvointialue
Kehittäjäorganisaatiot
Lapin hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Lapin Hyvinvointialue
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)