Toimiva kuntoutus sosiaali- ja terveyspalveluissa, Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue

Luotu 17.05.2023
Toimiva kuntoutus sosiaali- ja terveyspalveluissa, Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue
Toimiva kuntoutus sosiaali- ja terveyspalveluissa, Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue

Tiivistelmä

Tavoitteena on ollut luoda sujuvat, ketterät ohjautumiskanavat eri kuntoutuspalveluihin perustasolla; oikea-aikaisesti oikean kuntoutuspalvelun piiriin. Eri palvelualueiden sisällä on kehitetty toimintaa ja sisältöjä hankestrategian mukaisesti. Kehittämistyötä on tehty myös monialaisesti asiakasrajapinnassa tapahtuvan ohjautumisen parantamiseksi. Ohjautumisen parantamiseksi yhteistyötä on tehty myös terveyskeskusvastaanoton henkilöstön kanssa kehittäen HTA-työkalua niin, että se auttaisi tunnistamaan kuntoutustarpeen.

Kohderyhmä

Arviointi

Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.

Toimintamallin kuvaus

Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa

Kokonaisuudessa kehitetään monialaisen kuntoutuksen yhteensovittamista ja palveluihin ohjautumista. Ongelmana on usein, että asiakkaat eivät pääse perustasolla oikea-aikaisesti oikean kuntoutuspalvelun piiriin ja ajautuvat raskaampiin hoitoihin erikoissairaanhoidon tasolle koska kuntoutustarve on pitkittynyt/se on jäänyt saamatta. Kuntoutustarpeen tunnistaminen on tärkeä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. 

Ammattilaisten kanssa käydyissä keskusteluissa on usein tullut esiin, etteivät työntekijätkään eri palvelualueilla aina ole tietoisia, mitä palveluja hyvinvointialueen sisällä on tarjota/mitä eri kuntoutuspalvelut sisältävät ja/tai mihin voidaan ottaa yhteyttä asiakasrajapinnassa toimiessa (kontaktit ja yhteydenottokanavat ovat epäselviä tai ei tiedossa lainkaan).

Tämän vuoksi pyritään monialaisessa työryhmässä laatimaan ns. Palvelukartta, joka sisältää eri palvelualueiden yhteydenottokanavat ammattilaisille. 

Yksi ongelma ohjautumisessa on myös, että palveluita/palveluun pääsyä ohjaavat eri lait; sosiaalihuoltolaki ja terveydenhuoltolaki. Nämä rajoittavat ammattilaisten tiedonsaantia, myös kirjaaminen voi olla haasteellista ajoittain. Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjelmat eivät eri laeista johtuen ns. keskustele keskenään. Olisikin tärkeää löytää ratkaisuja myös tähän ongelmaan, jolloin ohjautuvuus sekä tiedon saanti palveluiden välillä/kesken onnistuisi sujuvammin.

Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet

Hallitusohjelman mukaan kehitetään kuntoutusta lähtökohtana kuntoutuksen uudistamisen toimintasuunnitelma. Kuntoutuksen uudistamisen tavoitteena on parantaa väestön toiminta-, työ- ja opiskelukykyä, tukea itsenäistä selviytymistä ja lisätä osallistumista työelämään. Uudistuksella mahdollistetaan jokaiselle oikeus tarpeenmukaiseen kuntoutukseen.  

Toimiva kuntoutus sosiaali- ja terveyspalveluissa -osahanke on liitetty osaksi Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen Tulevaisuuden sotekeskus -kokonaishanketta. Tähän osahankkeeseen kuuluu myös psykososiaalisten menetelmien saatavuuden parantaminen kaikissa ikäluokissa. Hallitusohjelmaan on kirjattuna, että vuosina 2021-2023 mielenterveysstrategian toimeenpanon painopiste on psykososiaalisten hoitojen ottaminen käyttöön perusterveydenhuollossa ja sitä tukevan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyörakenteen luominen. 

Tulevaisuudessa on taattava sujuvat, yhdenvertaiset palvelut kaikille hyvinvointialueen asukkaille jo perustasolla ns. yhden luukun periaatteella. Tavoitteena on kehittää palvelupolkuja joustavaksi ja oikea-aikaiseksi sekä siirtää painopistettä varhaisempaan tukeen. Asiakkaalle ja myös ammattilaisille tilanne selkiytyy huomattavasti kun peruspalvelut saadaan toiminnallisena kokonaisuutena pääsääntöisesti yhdestä osoitteesta. Asiakasohjaus hyötyy yhteistyössä tehtävästä kehittämisestä, kun palvelupolut ja yhteydenottokanavat ovat selkeät ja helposti saavutettavat. 

Tämän vuoksi on tärkeää kehittää ratkaisuja, jotka edistävät näitä periaatteita. 

Sosiaali- ja terveyshuollossa on jo olemassa ja kenties tulevaisuudessakin jatkuu ongelma, miten taataan resurssit niin perustasolla kuin erikoissairaanhoidossakin. On tärkeää kehittää kuntoutuspalveluja perustasolla, jotta vältyttäisiin raskaammilta erikoissairaanhoidon palveluilta. Matalan kynnyksen kuntoutuspalvelut voivat helpottaa resurssipulaa. 

Lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjautumisen perusteet (STM) on julkaistu keväällä 2023 ja perusteissa todetaan mm., että perustasolla tulee olla nimetty kuntoutuksen ohjauksesta ja koordinoinnista vastaava ammattilainen, jonka tavoittavat sekä kuntoutuksen asiakkaat, joilla ei ole yhdys-/vastuuhenkilöä nimettynä, että yksilöllisempää ohjausta, tukea ja tietoa (esim. sairauteen, vammaan ja kuntoutukseen liittyvät kysymykset) tarvitsevat asiakkaat.

Päihdepalvelujen kehittämistä laajennetaan ja tavoitteena on esim. tarjota päihdepalveluita herkästi palvelujen ulkopuolelle jääville päihteiden käyttäjille. Tarkoituksena on sujuva ja kattava hoidon ja kuntoutuksen saatavuus ja käyttöön otettujen palvelumuotojen vakiinnuttaminen.

Tavoitteena on luoda sujuvat ohjautumismallit eri kuntoutuspalveluiden piiriin oikea-aikaisesti. Myös psykososiaalisten menetelmien saatavuuden parantaminen kaikissa ikäluokissa kuuluu tämän osahankkeen piiriin. 

Kehittämistyössä tarkastellaan ja huomioidaan myös eri kuntoutuspalvelujen välinen yhteistyö ja yhteydenottokanavat. Esim. sosiaalisen kuntoutuksen ja terveydenhuollon välinen asiakasrajapinta vaatii kehittämistä. 

Kun ohjautuminen tapahtuu oikea-aikaisesti ja oikeaan kuntoutuspalveluun, vältytään ehkä raskaammilta ja kalliimmilta erikoissairaanhoidon palveluilta. Tämä hyödyntää myös kuntoutujaa; hänen kuntoutuspolkunsa ei turhaan pitkittyisi. 

Asiakkaan näkökulmasta voi joskus vaikuttaa, ettei hänelle ole riittävästi kerrottu esim. kuntoutussuunnitelmasta, miten hänen polku etenee, tai selkeä suunnitelma saattaa puuttua kokonaan. Asiakkaan asiat ovat pirstaloituneina eri palvelualueilla ja kokonaisuus on asiakkaan asioista on muodostumatta.

Sujuvat ohjautumispolut hyödyttävät myös ammattilaisia; asiakas saadaan nopeasti ohjattua oikean palvelun piiriin. 

Lääkinnällisen kuntoutuksen kehittäjätyöntekijät ovat tehneet asiakaskyselyn kuntoutuspalveluihin ohjautumisesta sekä ohjautumisen oikea-aikaisuudesta ja palvelun saavutettavuudesta. 

Päihde- ja riippuvuuspalveluissa on pyritty kehittämään ryhmätoimintoja yksilöhoitojen rinnalle

Toimintamallille asetetut tavoitteet

Asiakkaat pääsevät sujuvasti tarvitsemansa kuntoutuspalvelun piiriin. Lisäksi eri kuntoutuspalveluiden asiakasrajapinnassa tarvittava informaatio ja yhteydenottokanavat ammattilaisten välillä selkiintyvät. Oikea-aikainen kuntoutus ehkäisee ongelmien pitkittymistä ja auttaa toipumista. 

Tavoitteena on myös parantaa kaikissa ikäluokissa psykososiaalisten menetelmien saatavuutta.

Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin

Oikea-aikainen ohjautuvuus ja oikean kuntoutuspalvelun implementointi on vaikeasti mitattavissa muutoin kuin asiakaskyselyllä. Asiakasvirtojen määrä eri kuntoutuspalveluihin ei kerro, onko ohjautuminen ollut oikea-aikaista. Yleinen ohjaus kuntoutuspalveluihin kuuluu asiakasohjauksen kokonaisuuteen Soitessa käyttöön otetussa asiakasohjausmallissa. HTA-työkaluun (=hoidon tarpeen arviointi) on valittu ja luovutettu toimintakyvyn ja kuntoutuksen täydennyksiä kuntoutuksen tarpeen tunnistamiseksi varhemmin ja oikeaan kuntoutuspalveluun ohjautumiseksi.

Aikuispsykiatrian avohoidossa on otettu käyttöön ohjatun omahoidon ja Terapianavigaattorin osalta Terapiat etulinjaan -mallin excel-taulukko, mihin kerätään systemaattisesti dataa uusista interventioista sekä interventioiden jatkotoimista.  Tämä tiedonkeruun tapa antaa selkeää informaatiota tavoitteiden toteutumisesta/tavoitteita kohti etenemisestä.

Toimintamallin keskeiset edellytykset

Tavoitteena on pitää osahankkeen osalta syksyn 2023 lopulla tiedotustilaisuus hybridimuotoisena henkilöstölle, jolloin jaetaan tietoa ohjautumisesta eri kuntoutuspalveluihin, lähetekäytänteistä, konsultaatiomahdollisuuksista ja ylipäätään esitellä eri kuntoutuspalveluiden sisältöä ja ohjautumista. Tämä auttaa oikeaan kuntoutuspalveluun ohjautumista oikea-aikaisesti kun ammattilaiset saavat tietoa palveluista. 

Toimintamallin ydinsisältö

Tavoitteena on ollut luoda sujuvat, ketterät ohjautumiskanavat eri kuntoutuspalveluihin perustasolla; oikea-aikaisesti oikean kuntoutuspalvelun piiriin. Eri palvelualueiden sisällä on kehitetty toimintaa ja sisältöjä hankestrategian mukaisesti. Kehittämistyötä on tehty myös monialaisesti asiakasrajapinnassa tapahtuvan ohjautumisen parantamiseksi. Ohjautumisen parantamiseksi yhteistyötä on tehty myös terveyskeskusvastaanoton henkilöstön kanssa kehittäen HTA-työkalua niin, että se auttaisi tunnistamaan kuntoutustarpeen.

Toimintamallin aikaansaama muutos

Kehittämisen aikana huomattiin, että toimivat yhteydet (ns. palvelukartta) on olennaista lähes kaikilla palvelualueilla ja usein nämä yhteydenottokanavat olivat epäselviä ammattilaisille. Tämän vuoksi päätettiin alkaa koota palvelukarttaa monialaisesti ja kutsuttiin mukaan myös viestintä. 

Palvelukartan kehittäminen tässä osahankkeessa jätettiin pois, koska tätä alettiin kehittää toisaalla.

Syksyllä 2023 pidettiin suunnitelman mukaisesti hybridimallinen tiedotustilaisuus henkilöstölle kuntoutuspalveluihin ohjautumisesta, lähetekriteereistä sekä yhteydenottokanavista. Asiasta tiedotettiin henkilöstöä. Tilaisuus tallennettiin ja tallenne oli katsottavissa intrassa kaksi viikkoa. Lisäksi myös esitysmateriaali liitettiin intranettiin. 

HTA-työkaluun vietiin kuntoutukseen liittyviä linkkejä, oireryhmiin liittyviä tarkennuksia sekä linkitettiin esim. terapianavigaattori. 

Osahankkeen mittarit olivat sikäli haasteellisia, että luvuista ei voitu päätellä ohjautumisen sujuvuutta, vain ohjautuneiden määrää. Lisäksi lääkinnällisen kuntoutuksen osalta ongelmana hankkeen tulosten mittaaminen. Vertaileminen kuntoutuksen odotusajoista eri ikäisillä ei onnistu, koska aikaisemmat indikaattorit eivät sovellu nykyiseen peruspalvelun prosessiin. 

Käyttöönotossa ja levittämisessä huomioitavaa

Tämä malli vaatii tiivistä yhteiskehittämistä ja moniammatillisuutta. On myös oltava tietoinen, mitä muissa osahankkeissa tai palvelualueilla kehitetään, jotta vältytään päällekkäisiltä kehittämistöiltä. Kokemuksen mukaan eri alojen asiantuntijat eri palvelualueilta on hyvä olla mukana; jokainen tuo oman osaamisen ja näkemyksen kehitettäviin prosesseihin. 

Kokemusasiantuntijoiden kuuleminen kehittämisen alkuvaiheessa - ja myöhemminkin - on hyvä keino saada asiakkaan näkemys kehittämisen suunnasta. Myös asiakaskyselyt ovat oiva tapa saada selvitettyä esim. käytettävyyttä. 

Alle on linkitetty tähän osahankkeeseen kuuluvat osiot Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen Tulevaisuuden sote-keskushankkeessa.

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue
Kehittäjäorganisaatiot
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Koko hyvinvointialue
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)