Diabetestoimintamallin käyttöönoton myötä diabetesta sairastavien hoitoa ja seurantaa toteutetaan uuden toimintamallin mukaisella työnjaolla eri ammattilaisten yhteistyöllä. Toimintamallissa diabetesta sairastavat on jaettu diabeteksen tyypin sekä hoidon- ja palvelutarpeiden, että hoitotasapainon mukaisiin asiakassegmentteihin. Segmentit ohjaavat asiakkaan seurantatiheyttä, hoidon tehostamisen keinoja sekä ammattilaisten välistä työnjakoa. Malli toteutuu yhtenäisesti kaikilla Kymenlaakson hyvinvointialueen terveysasemilla. Segmenttien mukaan hoitotasapainon heikkenemisen sekä komplikaatioiden riskissä olevien asiakkaiden yksilöllistä hoitoa ja seurantaa tehostetaan hoitotavoitteiden saavuttamiseksi. Asiakkaita ohjataan kulloinkin ajankohtaisiin ja tarpeen mukaisiin palveluihin.   

 Asiakassegmentoinnin ja siihen liittyvän työnjaon myötä ei-komplikaatioriskissä ja hyvässä hoitotasapainossa olevien tyypin 2. diabetesta sairastavien asiakkaiden hoitoa toteutetaan ensimmäisen sairastamisvuoden jälkeen kaikilla terveysasemilla muiden sairaanhoitajien, kuin diabeteshoitajien toimesta. Uudella työnjaolla mahdollistetaan diabeteshoitajan vastaanotoille pääsy kohtuullisessa määräajassa, niissä tilanteissa, joissa tarvitaan diabeteksen erityisosaamista sekä toisaalta nopea pääsy sairaanhoitajan vastaanotoille silloin, kun ei tarvita diabeteksen hoitoon tai seurantaan liittyvää erityisosaamista. Tarvittaessa sairaanhoitaja voi konsultoida diabeteshoitajaa hoidon ja seurannan järjestämisestä. Ensimmäisen sairastamisvuoden ajan sekä kohdennetumpaa diabetesosaamista vaativien tyypin kaksi diabetesta ja insuliinipuutosdiabetesta sairastavien asiakkaiden hoito toteutetaan aina terveysasemien diabeteshoitajien vastaanotoilla.   Toimintamalliin sisältyy perinteisten lähivastaanottojen rinnalla mahdollisuus etävastaanottoihin silloin, kun tilanne ei vaadi vastaanotolla tapahtuvaa tutkimista. 

Asiakkaat voivat varata hoitosuunnitelman mukaisia vastaanotto- ja soittoaikoja keskitetyn asiakasohjauksen lisäksi myös sähköisen ajanvarauksen kautta. Varattavissa on diabeteshoitajan soittoaikoja, insuliinihoitoista diabetesta sairastavien kontrolli- sekä tyypin kaksi ensikäyntiaikoja diabeteshoitajan vastaanotolle. Tablettihoitoisten diabeteskontrolliajanvaraukset ohjautuvat sairaanhoitajien vastaanotoille. 

Diabetesta sairastavat voivat varata määräaikaiskontrolliaikoja myös 11/2025 terveysasemilla käyttöönotetun pitkäaikaissairauksien seurannan toimintamallin mukaisesti myös chatissa. Pitkäaikaissairauksien seuranta terveysasemilla toimintamalli on kuvattu Innokylään. 

Vastasairastuneet digikyvykkäät tyypin kaksi diabetesta sairastavat asiakkaat nostetaan hankkeen tuella kehitetylle, Oma Kymenlaakso alustalla toimivalle digitaaliselle Tukea tyypin kaksi diabeteksen hoitoon -hoitopolulle. Polku otettiin käyttöön 2.10.2025. Polulta vastasairastunut asiakas saa ensimmäisen vuoden ajan tietoa ja omahoidon tukea sairauteensa liittyen. Asiakas pystyy tuottamaan digitaalisin kyselyin ja kotiseurantatuloksia ilmoittaen tietoa voinnistaan ja hoidon- ja palveluntarpeestaan sekä viestimään häntä hoitaville ammattilaisille. Pidempään sairastaneille tukea ja tieto tyypin kaksi diabeteksen hoidosta on saatavilla Pitkäaikaissairauksien itsehoitopolulta. 

Tukemalla asiakkaan omahoidon toteutusta tavoitellaan asiakkaiden terveydentilan, sairaudenhallinnan ja elämänlaadun parantumista ja sitä kautta hoidon-, seurannan ja tutkimustarpeiden sekä sairauteen liittyvien komplikaatioiden vähentymistä. 

Asiakkaiden tuottaessa esitietoja digitaalisesti ennen ammattilaisen kanssa tapahtuvaa asiointia, voidaan henkilökohtainen asiointi kohdentaa entistä paremmin esitiedoissa esiin nousseisiin haasteisiin ja niihin liittyviin ohjaustarpeisiin haastattelemalla tapahtuvan esitietojen keräämisen sijaan. Digitaalisilla hoitopoluilla toteutettu asiakasohjaus ja omahoidon tuki vapauttaa ammattilaisresurssia yksilöohjauksesta muihin tehtäviin asiakkaan saadessa samanaikaisesti hoitopoluilta tukea sairautensa hoitoon ajasta ja paikasta riippumatta ja tarpeidensa mukaisesti. 

Osaamisen sekä yhteisten toimintatapojen ja käytänteiden turvaamiseksi osana kehittämistyötä valmistui 3/2025 alueellinen Diabeteskäsikirja. Käsikirja on tarkoitettu kaikkien diabetesta sairastavia kohtaavien Kymenlaakson hyvinvointialueen ammattilaisten käyttöön ja tueksi. Käsikirja sisältää yleistä tietoa diabeteksesta ja sen eri hoitomuodoista, tietoa diabeteksen hoidon alueellisista toimintamalleista ja palveluista sekä ohjeita erityistilanteisiin. Diabeteskäsikirjassa kuvataan myös moniammatillisen yhteistyön alueelliset käytännöt diabeteksen hoidossa.  Diabeteskäsikirja on saatavilla sekä hyvinvointialueen verkko-oppimisympäristössä verkkokurssina että tulostettavana/tallennettavana pdf-tiedostona. Verkko-oppimisympäristössä rekisteröityneitä käsikirjan käyttäjiä oli 11/25 mennessä 281. 

Toimintamalliin liittyen segmentoitiin myös insuliinipuutteiset, diabeteshoitajien seurannassa olevat asiakkaat kolmeen eri segmenttiin kuten tyypin 2 diabetesta sairastavat. Segmentointi yhdenmukaistaa seurannan toteutumista ja seurantaa liittyviä toimia alueellisesti. Hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi insuliinipuutosdiabetesta sairastavat asetettiin kaikilla terveysasemilla kutsujonoihin, joista diabeteshoitaja kutsuu asiakkaat oikea-aikaisesti määräaikaiskontrolleihin.