Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Terveys- ja hoitosuunnitelma nivoo koko Kanta-Hämeen hyvinvointialueen strategian arvot yhteen. Vaikuttavuus toteutuu silloin kun sitoudumme toimimaan suunnitelmallisesti parantaaksemme asukkaan hyvinvointia mahdollisimman paljon. Rohkeutta vaaditaan uuden työtavan omaksumiseen kun laaditaan terveys- ja hoitosuunnitelmia. Myös asiakkaan kuuleminen on tässä tärkeää. Suunnitelma mahdollistaa yhdenvertaisuuden tarjoten kaikille sitä tarvitseville samanlaisen koosteen mutta yksilöllisesti. Palvelu on tällöin myös tasalaatuista ja se kokoaa asiakkaan tarvitsemat palvelut sekä toimijat yhteen. Asiakkaan osallistaminen mm. esitietolomakkeen avulla oman hoitonsa suunnitteluun ja toteutukseen on asiakaslähtöisten arvojemme mukaista toimintaa.
Terveys- ja Hoitosuunnitelma linkittyy myös alueemme strategisiin painopisteisiin. Laadittu suunnitelma auttaa hoidon koordinoinnissa ja tarjoaa osaltaan vaikuttavaa palvelua osana strategiaa. Vaikuttaa kiireettömän hoidon ennakointiin siten että suunnitelmasta näemme asiakkaan hoidon tilannekuvan. Suunnitelma kohdentuu eniten juuri niihin asiakasryhmiin jotka eniten tarvitsevat tukea ja koordinoimista. Hoidollisen kulttuurin yhtenäistäminen todentuu myös suunnitelmien kautta.
Alueella ei ole ollut aiemmin yhtenäistä vakiintunutta käytäntöä hoitosuunnitelmien laatimiseksi ja aiemmin käynnistetyt prosessit ovat jääneet pandemian myötä ja hoitovelka on entisestään lisääntynyt. Prosessi ammattilaisille takaa yhdenmukaisen käytön alueella. Tukimateriaalina on prosessi, sisällön kirjauksen ohjaus ja ohjeet sekä esitiedot, jotka tukevat suunnitelmien laadinnassa.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Asiakkaan kokonaishoidon näkyminen yhdeltä suunnitelmalta on ollut pitkään tavoitteena hoitosuunnitelmien osalta maakunnassa. Valtakunnallisestikin on pohdittu tähän työkaluja ja eri hyvinvointialueilla on otettu erilaisia käytänteitä käyttöön, jotta yhteinen suunnitelma saataisiin näkyväksi ja tukemaan asiakkaan hoitoa. Kanta-Hämeen hyvinvointialueella arvoina ovat yhdenvertaisuus, asiakaslähtöisyys, vaikuttavuus ja rohkeus. Terveys- ja hoitosuunnitelma vastaa arvojemme mukaisesti asiakkaan hoitoon ja tukee hoidon toteutumista sekä tukee asiakasta parhaimmillaan omahoidossa. Laissa myös määritellään kenelle hoitosuunnitelma tulisi olla tehtynä. Lisäksi meillä on astunut voimaan hoitotakuu. Hoitosuunnitelma tukee myös hoitotakuun piiriin kuuluvia asiakkuuksia kooten tarpeet, tavoitteet, toteutuksen ja suunnitelman yhdelle lehdelle.
Tavoitteeksi alueellemme on asetettu, että 70%:lle pitkäaikaista tämä tulisi olla tehtynä. Terveys- ja hoitosuunnitelmien laatiminen on alkanut perusterveydenhuollosta ja sen toivotaan etenevän aina erikoissairaanhoitoon saakka osallistaen kaikki ammattiryhmät täydentämään sitä omalta osaltaan asiakkaan asioidessa eri palveluissa.
Asiakas: Asiakkaalla on oikeus saada yhdenvertaiset palvelut asemastaan ja asuinpaikastaan riippumatta. Hoidonjatkuvuus ei ole aina asiakkaan tiedossa mikä lisää terveydenhuollon kysynnän tarvetta. Asiakkaan vaikuttamismahdollisuus omaan hoitoon jää usein varatun ajan riittämättömyyden vuoksi huomioimatta. Lisäksi asiakkaan itsehoidon tukemiseen tarvitaan lisäkeinoja sen onnistumiseksi. Asiakkaat joutuvat monesti myös kertomaan historiaansa moneen kertaan ja itse kokoamaan aiempaa hoitoa kertomalla ammattilaisille sen etenemisestä joten yhteiselle työkalulle on tarvetta, jotta hoitoa voidaan koordinoida paremmin ja kaikki osapuolet tietävät missä hoito kulkee.
Ammattilainen: Terveys- ja hoitosuunnitelmaa tarvitsevien asiakkaiden hoito on usein monen eri sektoreiden, palvelualueiden ja toimijoiden tuottamaa palvelua. Tämä näkyy ammattilaisille hyvin pirstaleisena hoitona ja aikaa kuluu kokonaiskuvan muodostamiseen kohtuuttomasti. Hoidon tulee olla yksilöllistä ja silloin sen koostaminen yhdelle alustalle auttaa ammattilaista saamaan hoidosta yhtenäisen kokonaiskuvan. Olennainen tieto hoidon kannalta ei löydy vielä yhdestä paikasta, mutta suunnitelma alusta mahdollistaa sen .Asiakkaalle tulee helposti paljon käyntejä ja hoidossa on päällekkäisyyttä. Hoidon koordinaatioon tarvitaan lisää tukea mikä vähentää myös palvelun tarvetta ja säästää resursseja.
Organisaatio: Organisaatiossa on erilaisia suunnitelmien kirjaamistapoja. Niiden yhtenäistämiselle on nähty tarve hyvinvointialueellamme ja siksi tätä asiaa on lähdetty edistämään.
Yhteiskunta: Suunnitelmien kehittämiselle on myös yhteiskunnallinen tarve. Miten digitalisaatiolla voidaan jatkossa tukea suunnitelmien tekemistä? Saadaanko sieltä tukea joka tuottaa ammattilaiselle koostetta jatkossa ja aikaa saadaan säästymään tulevaisuudessa? Nämä ovat kysymyksiä joihin vielä ei ole vastauksia ja siksi on edettävä pienin askelin kunnes löytyy uusia ratkaisuja ja tätäkin asiaa voidaan vielä eteenpäin kehittää.
Kanta-Hämeessä suunnitelmia on pääsääntöisesti tehty paljon palveluita käyttäville ja monisairaille asiakkaille. Asiakkaita on osallistettu THS esitietojen testaukseen ja heidän kokemustaan on kartoitettu haastattelemalla asiakkaita. Esitietolomakkeen tarkoitus on osallistaa asiakasta oman terveys- ja hoitosuunnitelman laadinnassa ja pohtia omia voimavarojaan itsehoitoon. Kerättyä esitietoa ammattilaiset käyttävät vastaanotoilla suunnitelman laadinnassa. Ammattilaisten kokemuksia on myös haastattelemalla kyselty ja saatu esitietolomakkeeseen tarpeellisia muutoksia ja lisäyksiä.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Tavoitteena on laatia terveys- ja hoitosuunnitelma 70%:lle tunnistetuille asiakkaille. Tavoitteena on myös saada niin asiakkaille kuin ammattilaisille hoidon tuen työkalu, jolla koordinoidaan monesti hyvin pirstaleisia hoitokokonaisuuksia. Terveys- ja hoitosuunnitelma on ammattilaisen ja asiakkaan välinen asiakasta osallistava työkalu, joka yhtenäistää hoidon ja vaikuttaa hoidon jatkuvuuteen.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Kuukausittain on seurattu hoitosuunnitelmien laadintaa TULSOTE- toimesta ja kirjattu raporttia. 11/2023 mennessä alueella on projektin myötä laadittu yli 900 suunnitelmaa sisältömerkintöjen mukaan. Tilastoinnista on laadittu myös ammattilaisille ohje, mutta kirjausvirheitä on edelleen. Mittarimerkinnöillä on kirjattu322 kpl:tta, joten THS kokonaismäärä on suurempi kuin sisältömerkinnöistä saadut luvut
Tukea on annettu yksiköihin halukkuuden mukaan ja tukea on tarjottu ammattilaisille. Koulutuksista on tehty kyselyt ammattilaisille ja kerätty tietoa siitä mitä hyötyä se on tuottanut. Mittaristotietojen seurantaa tehdyistä suunnitelmista seurataan jatkossakin alueella prosessin omistajien toimesta.
Koulutusten vaikuttavuudesta on kysytty menti kyselyin koulutusten päätteeksi. Terveys- ja hoitosuunnitelmaa työssään arvioi käyttävänsä (arviointi asteikolla 1-5) 2-2.8. Koulutuksen koki vahvistavan osaamista 3.6-4.5. Kokemusammattilaisen haastattelu toi hyviä näkökulmia THS tekemiseen 3.7-4. Sähköinen esitietolomake helpottaa THS laadintaa 3.9-4.2. THS kertauskoulutuksia toivottiin järjestettävän vuosittain 4.5.
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Hyvinvointialueelle on pidetty THS koulutukset hoitotyön ammattilaisille monialaisesti. Intraan on ammattilaisille koottu koulutusmateriaalia(videot, power point materiaalit). Ammattilaiset ovat saaneet osallistumisesta merkinnän Herttaan (HR- järjestelmä) ja materiaalia käytetään myös osana uusien työntekijöiden perehdytyksessä. Esitietolomake(sähköinen ja paperinen ei digitaitoisille) on laadittu osallistamaan asiakasta omaan hoitoonsa sekä pohtimaan omia voimavarojaan ja tuottamaan sen avulla tietoa terveydentilastaan. Tätä tietoa ammattilainen hyödyntää THS laadinnassaan ja se nopeuttaa THS työstämistä. Paikkakunnittain on jalökauduttu myös "osastopalavereihin" ja viety sisäisesti tietoa yksiköihin, kouluttaen uutta ja kerraten vanhaa, jotta THS juurtuminen vakiintuu yksiköissä käytännön työhön.
Hyvinvointialueella on prosessille valittu omistajat(2). Sen ympärille on koottu työryhmä jossa on ammattilaiset eri paikkunnilta(2) edustettuna jotta tiedon juurtuminen jatkuu jatkossakin. Työryhmä kehittää ja jatkaa THS edistämistä jatkossa ja huolehtii kertauskoulutuksista alueella.
