Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Kirjaamista on kehitetty osana Suomen kestävän kasvun ohjelmaa (RRP). Hankkeessa organisaatioiden kirjaamiskäytäntöjen kehittämisellä tavoiteltiin tiedon laadun yhdenmukaistamista, joka yhtenäistää toimintakäytäntöjä asiakkaiden palveluissa ja näin mahdollistaa myös vertailukelpoisen tiedon tuottamisen toisiokäyttöön, kuten johtamis- ja tutkimustarkoituksiin.
Toimintamallin tavoitteena on lisätä motivaatiota asianmukaiseen kirjaamiseen ja ymmärrystä laadukkaan kirjaamisen merkityksestä ammattilaiselle päivittäisessä työssä ja toisiokäytössä.
Tarve kirjaamista ohjaavien, yhteisten periaatteiden esiin tuomisesta pohjautuu alueella vallitseviin kirjaviin kirjaamiskäytäntöihin. Yhtenäisiin käytäntöihin pääsemiseksi tulee kirjaamisen perustan osaamisen olla ensin hallussa. Sisällössä keskitytään erityisesti myös sellaisiin aihepiireihin jotka ovat tuottaneet enemmän potilaskanteluita ja -muistutuksia ja joihin on toivottu koulutusta.
Varhan strategiassa yhtenä periaatteena on, että johtaminen ja päätöksenteko pohjautuu aina tietoon. Tämän mahdollistamiseksi tuotetun tiedon tulee olla laadukasta ja toteutettu yhtenäisiä toimintatapoja noudattaen.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Terveydenhuollossa on kirjattava riittävät ja tarpeelliset asiakas- ja potilastiedot. Laissa säädetty kirjaamisvelvoite koskee kaikkia terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Laadukas, riittävä ja ajantasainen kirjaaminen helpottaa potilastyötä, mahdollistaa tiedolla johtamisen ja vaikuttaa Varhan terveystoimialan rahoitukseen.
Yhdenmukaisen ja laadukkaan kirjaamisen varmistamiseksi rakennettiin terveydenhuollon kirjaamisen perusteet-verkkokurssi Varhan Moodle-ympäristöön. Kurssin suorittavat vähintään kaikki Varhan uudet työntekijät jotka työssään tekevät kirjauksia potilasasiakirjoihin, mutta sitä suositellaan suoritettavaksi myös kaikille pidempään potilastyötä tehneille.
Kurssin rakentamisesta on vastannut terveydenhuollon kirjaamiskoordinaattori, mutta sitä on tehty tiiviissä yhteistyössä Varhan tietojohtamisen kirjaamistiimin kanssa.
Koska Varhassa on käytössä useita potilastietojärjestelmiä, kurssi on pidetty yleisluontoisena eikä potilasjärjestelmäkohtaisia ohjeita ole annettu. Kurssin tietosisällön tulee palvella kaikkia terveydenhuollon ammattiryhmiä. Kurssin pohjana on käytetty THL:n ja STM:n julkaisemia materiaaleja ja ohjeita sekä Varhan omia kirjaamisen ohjeita, jotka perustuvat edellä mainittuihin kansallisiin ohjeisiin.
Vahvistamalla yhdenmukaista kirjaamista taataan laadukkaan ja yhdenmukaisen tiedon saatavuutta organisaation tiedolla johtamisen ja kustannusvaikuttavuuden tarpeisiin. Näin myös asiakkaille välittyy kuva yhdenmukaisesta ja tasalaatuisesta palvelusta. Laadukas ja yhdenmukainen kirjaaminen auttaa myös ammattilaista päivittäisessä työssä.
Laadukas kirjaaminen mahdollistaa paremman tietopohjan ja terveydenhuollon potilastietojen toisiokäytön hyödyt. Potilastiedon hyödyntäminen entistä paremmin tilastoinnissa, tieteellisessä tutkimuksessa, kehittämis- ja innovaatiotoiminnassa, viranomaisten suunnittelu- ja selvitystehtävissä, viranomaisohjauksessa ja valvonnassa, opetuksessa ja tietojohtamisessa parantaa koko järjestelmän toimivuutta. Tällä on edelleen positiivisia vaikutuksia niin potilaan, potilasryhmien, yhteisöjen kuin yhteiskunnankin näkökulmasta tarkastellen. Anonymisoidulla tiedolla voidaan kehittää palveluja vastaamaan paremmin potilaiden tarpeita, mutta myös paikantaa ja korjata epätasa-arvoa ja epäoikeudenmukaisuutta luovia tai ylläpitäviä rakenteita yhteiskunnassa.
Toimintamallin kohderyhmänä ovat potilaskirjauksia tekevät terveydenhuollon ammattilaiset. Kurssia pilotoitiin ennen laajempaa julkaisua muutamalla ammattilaisella ja heidän huomionsa otettiin huomioon viimeistelyssä. Kurssista kerätään jatkuvaa palautetta jonka pohjalta voidaan tehdä tarvittavia muutoksia jotta kurssi palvelisi entistä paremmin ammattilaisten tarpeita.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Terveydenhuollon kirjaamisen perusteet -kurssin tarkoituksena on edistää kirjaamisen perusosaamista sekä laadukkaan kirjaamisen merkityksen ymmärrystä hyvinvointialueella sekä tukea kansallisten kirjaamisohjeiden käyttöä. Tasalaatuinen kirjaaminen auttaa hyvinvointialuetta vahvistamaan kustannusvaikuttavuutta tukevaa tietopohjaa ja vaikuttavuusperusteista ohjausta. Kun kirjaaminen noudattaa lainsäädäntöä, on yhdenmukaista, tasalaatuista sekä ajantasaista, edistää se asiakkaan sekä ammattilaisen oikeusturvaa ja potilaan tasa-arvoista hoitoa ja turvaa hoidon jatkuvuutta.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Terveydenhuollon kirjaamisen perusteet - kurssin arvioinnin mittarina toimii kurssin julkaisun jälkeen sen suorittaneilta saatu palaute sekä kurssin suoritusten lukumäärä niin suomen- kuin ruotsinkielisen version osalta.
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Kurssin voi suorittaa lyhyessä ajassa kuka tahansa potilastyötä tekevä Varhan ammattilainen joustavasti silloin, kun itselle sopii. Kurssin suorituksen voi myös keskeyttää ja jatkaa myöhemmin. Näin mahdollisimman monella on mahdollisuus sen suorittamiseen hektisen potilastyön lomassa. Kurssille on koottu kattavasti myös linkkejä eri tietolähteisiin, jolloin lisätiedon etsiminen on helpompaa ja nopeampaa. Varhan tietojohtamisen palveluiden kirjaamistiimin suunnittelijat ylläpitävät ja päivittävät kurssin sisältöä tarvittaessa.
Materiaali on vapaasti Varhalaisten käytössä, mutta sitä ei saa jakaa organisaation ulkopuolelle sellaisenaan eikä käyttää kaupallisiin tarkoituksiin.
Kurssin suoritusten juurruttaminen osaksi pysyvää toimintaa, etenkin uusien työntekijöiden perehdytyksessä, vaatii jatkuvaa kurssin markkinointia Varhassa ja tavoitteena on, että se kirjattaisiin osaksi jokaisen toimintayksikön perehdytyssuunnitelmaa sekä opiskelijaohjausta.
