Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella ei ole ollut laadittuna terveydenhuollon kirjaamisen tai sen kehittämisen toimintamallia. Tämän takia:
- Potilastietojärjestelmän koulutukset on suunniteltu ja järjestetty sovellustuen ja järjestelmätoimittajan toimesta, jolloin kirjaamiskoulutus on ollut lähinnä teknistä tietojärjestelmäkoulutusta.
- Kirjaamisohjeet ovat olleet luonteeltaan teknisiä ja ohjeiden päivittäminen ja ylläpito ei ole ollut suunnitelmallista.
- Nykyistä potilastietojärjestelmää ei osata hyödyntää täysipainoisesti.
- Kirjaamistyöryhmän toiminta on ollut osittain irrallista ja kokoontumiset satunnaisia.
- Toimintayksiköt ovat itse vastanneet kirjaamisen sisällöstä ja siihen liittyvistä ohjeistuksista.
Alkukartoituksen yhteydessä toimintayksiköistä nousi lisäksi esille seuraavia kehitettäviä asioita:
- Hoitoonpääsyn seurantatietojen kirjaaminen on koettu vaikeaksi ja monimutkaiseksi prosessiksi. Tehdyt hoidontarpeenarviot yhdistyvät huonosti käynteihin.
- Hoitoonpääsytietojen kirjaaminen nykyisessä potilastietojärjestelmässä on haastavaa ja siinä täytyy noudattaa tarkasti järjestelmätoimittajan antamia ohjeita.
- Hoitoonpääsyn seurantatietoja ovat Soitessa tuottaneet vain vastaanottopalvelut ja suunterveydenhuolto, vaikka niitä olisi pitänyt tuottaa muistakin avoterveydenhuollon yksiköistä.
- Kirjaamista on ohjannut valmiit fraasipohjat, joissa on käytetty kansallisia otsikoita. Kaikkia fraaseja ei ole kuitenkaan päivitetty vastaamaan nykypäivän ohjeistuksia.
- Rakenteisesti kirjatun tiedon tuottaminen ja sen hyödyntäminen omassa työssä oli osassa yksiköitä vähäistä.
- Riskitietojen kirjaamisessa ja päivittämisessä oli havaittavissa selkeitä eroja eri yksiköiden kesken. Organisaation linjaus ja ohjeistus puuttui kokonaan.
- Lääkehoidon kirjaaminen ei ole Soiten lääkehoitosuunnitelmassa ja Lääkehoidon kirjaamisoppaassa annettujen ohjeisen mukaista.
- Ohjeiden saavutettavuus ja uusista ohjeista tiedottaminen on koettu vaikeaksi.
- Yksiköiden sisäiset toimintaohjeet saattoivat olla keskenään erilaisia tai niitä ei ollut ollenkaan (esimerkiksi hoitoonpääsyn seurantatietojen kirjaaminen).
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue Soite aloitti toimintansa 1.1.2023. Soite järjestää julkiset sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelut kahdeksan kunnan alueella Keski-Pohjanmaalla. Kuntien yhteenlaskettu väestöpohja on noin 68 000 henkilöä. Hyvinvointialueella työskentelee 4000 työntekijää ja 300 sopimuspalokuntalaista.
Jo ennen hyvinvointialueen perustamista on kaikilla Soiten toimialueilla ollut käytössä sama potilastietojärjestelmä eli Lifecare. Yhteisen potilastietojärjestelmän avulla Soitessa on ollut mahdollista parantaa tiedonliikkuvuutta ja yhteistyötä eri yksiköiden välillä sekä hoidon koordinointia. Terveydenhuollon kirjaaminen on kuitenkin kehittynyt merkittävästi Suomessa viime vuosina. Eri järjestelmien ja tietokantojen yhteensovittaminen on monimutkaista ja uusien järjestelmien käyttöönotto vaatii henkilöstön kouluttamista. On tärkeää, että ammattilaiset ymmärtävät ja osaavat käyttää uusia järjestelmiä tehokkaasti tuottaakseen laadukasta ja vertailukelpoista tietoa myös organisaation ulkopuolelle. Näiden haasteiden ratkaiseminen vaatii yhteistyötä eri toimijoiden välillä sekä jatkuvaa kehittämistä ja arviointia.
Terveydenhuollon kirjaamisen kehittämisen toimintamallin avulla halutaan parantaa kirjatun potilastiedon laatua sekä Soiten asiakkaiden ja ammattilaisten kannalta että palvelujentuottajana toimivan Soiten organisaation kannalta. Soiten asiakkaiden ja heidän hyvän hoidon toteutumisen näkökulmasta on tärkeää, että potilastieto kirjataan viivytyksettä ja huolellisesti noudattaen kansallisia kirjaamisohjeita ja toimintamalleja. Kun potilastieto on kirjattu asianmukaisesti, potilas voi seurata oman hoitonsa etenemistä OmaKannan kautta. Tämä sekä lisää potilaan sitoutumista omaan hoitoonsa että vähentää turhia yhteydenottoja terveydenhuoltoon. Tarkoituksenmukaisilla ja yhtenäisillä kirjaamiskäytänteillä varmistetaan, että potilas saa tarvitsemansa hyvän hoidon ja laadukkaan palvelun lain määräämissä puitteissa.
Ammattilaisten näkökulmasta yhtenäiset kirjaamistavat helpottavat hoidon suunnittelua ja järjestämistä koskevia työvaiheita. Laadukkaalla kirjaamisella varmistetaan, että kaikki potilaan hoitoon osallistuvat tahot saavat ajantasaiset ja riittävät tiedot nopeasti. Tämä on erityisen tärkeää potilaan hoidon siirtyessä hoitoyksiköiden välillä. Rakenteista kirjaamistapaa käytettäessä vältytään päällekkäiseltä kirjaamiselta ja sen myötä kirjaamiseen käytettävä aika vähenee. Tuoreiden tutkimusten mukaan kirjaamisen koetaan vievän ison osan potilaan hoitoon varatusta ajasta, joten järjestelmäosaamisen lisäämisellä ja kirjaamiskoulutuksella kirjaamisesta saadaan nopeampaa ja laadukkaampaa ja samalla vähennetään kirjaamisesta johtuvia kustannuksia.
Soiten ja organisaation näkökulmasta terveydenhuollon kirjaamisen laadun parantaminen vaikuttaa usealla tavalla. Potilasturvallisuutta parantamalla, toimintaa ja kirjaamista tehostamalla ja lainsäädäntöä noudattamalla saadaan kirjaamisesta taloudellisempaa. Laadukkaalla kirjaamisella tuotettua aineistoa voidaan hyödyntää tietojohtamisessa hoidon vaikuttavuuden arvioinnissa ja jatkuvuuden seurannassa. Organisaationa Soite on vastuussa potilastietojen käytöstä ja luovuttamisesta, joten myös muut hyvinvointialueet, kansalliset kantapalvelut ja THL hyötyvät oikein kirjatun tiedon siirtymisestä järjestelmien välillä. Noudattamalla kansallisia ohjeistuksia ja lakiasetuksia, Soite varmistaa, että ammattilaisten kirjaama potilastieto on kansallisesti vertailukelpoista ja lakipykälien mukaista. Kirjaamalla oikeita ja hoidon kannalta merkityksellisiä asioita taataan lisäksi sekä potilaan että henkilökunnan oikeusturva.
Toimintamallin kohderyhmänä ovat kaikki ne Soiten terveydenhuollon ammattilaiset, jotka tuottavat potilastietoa. Heidän lisäkseen kohderyhmään kuuluvat myös ne ammattilaiset, jotka muilla tavoin osallistuvat potilastiedon tuottamiseen tai hyödyntävät kirjaamalla tuotettua aineistoa.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Tavoitteena on luoda Soiteen pysyvä kirjaamisen kehittämisen toimintamalli. Kirjaamisen ja kansallisten järjestelmien kehittyessä on tärkeää, että myös Soitessa pysytään ajan tasalla ja seurataan kirjaamisen kehittymistä valtakunnallisella tasolla. Terveydenhuollon kirjaamisen toimintamallin avulla on tarkoitus kehittää kirjaamista Soitessa niin, että kirjaaminen täyttää kansalliset vaatimukset ja Soite tuottaa oikeanlaista tietoa kansallista vertailua varten. Tämän toimintamallin tarkoituksena on kirjaamiskäytänteiden yhtenäistäminen ja sellaisen koulutusmallin luominen, jotta Soitessa voidaan tarjota ammattilaisille riittävää ja tarkoituksenmukaista kirjaamiskoulutusta ja samalla varmistetaan järjestelmäosaaminen.
Tavoitteena on luoda malli, joka olisi myös muokattavissa erilaisiin koulutustarpeisiin. Mallin avulla on tarkoitus tehdä kirjaamisen kehittämisestä ja koulutuksista suunnitelmallisia, tarkoituksenmukaisia ja oikein kohdennettuja. Yhdeksi tavoitteeksi asetettiin myös olemassa olevien resurssien hyödyntäminen eli koulutusmallissa pyritään hyödyntämään mahdollisimman paljon Soiten omia ammattilaisia ja osaamista sekä potilastietojärjestelmän ja järjestelmätoimittajien tarjoamia koulutuksia ja koulutusvideoita.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Terveydenhuollon kirjaamisen muutosta ja kehittymistä seurataan Soiten Tilastointiyksikön tuottamista sisäisistä tietokantaraporteista sekä Terveyden ja hyvinvoinninlaitoksen tuottamista Laaturaporteista ja Tietokantaraporteista. Lisäksi hyödynnämme järjestelmätoimittajien toimittamia seurantatyökaluja.
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Tätä terveydenhuollon kirjaamisen toimintamallia testattiin Soitessa lääkehoidon kirjaamisen ja turvallisen lääkehoidon toteuttamisen kehittämisessä, hoitoon pääsyn seurantatietojen kirjaamisessa ja ja kirjaamisverkoston toiminnan käynnistämisessä. Testaus ja sen tulokset on kuvattu tarkemmin Kuvittele ja kokeile- ja Kuvaa ja jaa-osioissa.
Terveydenhuollon kirjaamisen kehittäminen vaatii suunnitelmallisuutta ja jatkossa tämä varmistetaan Soitessa palkkaamalla kirjaamiskoordinaattori 50-100 % työpanoksella. Terveydenhuollon kirjaamisen toimintamalli otetaan yhdeksi kirjaamiskoordinaattorin työvälineeksi kirjaamisen kehittämisessä ja yhtenäistämisessä. Kirjaamiskoordinaattorin yhtenä tehtävänä on osallistua kansallisen kirjaamisverkoston toimintaan, osallistua siellä käytävään keskusteluun ja poimia keskusteluista uusia kehittämiskohteita Soitessa.
Toimintamallia hyödynnetään myös kirjaamisvastaavien verkoston toiminnan ja koulutusten suunnittelussa. Kirjaamisvastaavien toiminnasta tehdään pysyvää ja verkostoa voidaan hyödyntää koulutusten suunnittelussa ja tiedon jalkauttamisessa. Kirjaamistyöryhmä jatkaa moniammatillisena päätöksentekoelimenä. Työryhmä tekee tiivistä yhteistyötä muiden kaaviossa kuvattujen tahojen kanssa.
