Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden tilanne on usein monimutkainen ja sote-työntekijät tunnistavat päivittäin asiakkaan eri palveluiden yhteensovittamisen haasteita. Asiakkaiden näkökulmasta on haastavaa, kun palveluita tuottavat useat eri sote-toimijat eikä palvelukokonaisuudesta käydä riittävästi keskustelua yksiköiden välillä.
Perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja sosiaalitoimi toimivat omissa palveluissaan ja niitä johdetaan erillisinä yksiköinä. Asiakkaan palvelupolku seilaa palveluviidakossa – joskus jopa hallitsemattomasti ja sattumanvaraisesti. Tilanne voi olla asiakkaan ja ammattilaisen näkökulmasta turhauttava. Ammattilaisen on vaikea saada käsitystä asiakkaan palveluista ja asiakas saattaa hakea samaan asiaan apua useasta eri toimipakasta.
Sote-keskuksen asiakaspäällikkötoiminta on osa Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymässä 2016 käynnistynyttä Case Manager -toimintaa. Case Manager sote-keskuksessa -toiminnan pilotointi käynnistyi Päijät-Hämeen hyvinvointialueen oman tuotannon sote-keskuksissa 11/2022 osana Tulevaisuuden sote-keskus -hanketta.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Yksi sote-uudistuksen suurimmista haasteista ovat paljon palveluita käyttävät asiakkaat. Tutkimusten mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaista noin 10 % tuottaa noin 80 % sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Näistä merkittävin osa on yhteydessä mielenterveyteen ja päihteiden käyttöön liittyviin tekijöihin.
Päijät-Hämeessä Case Manager -toiminta on vakiintunut osaksi terveydenhuoltoa vuodesta 2018. Kolme aiemmista hyvinvointialueen Case Managereista työskentelee keskussairaalassa ja yksi ikääntyneiden palveluissa. Sote-keskuksen lisäksi toimintaa ollaan laajentamassa Päijät-Hämeen hyvinvointialueella myös perhekeskukseen.
Päijät-Hämeen hyvinvointialueen oman tuotannon palveluissa perustason mielenterveys - ja päihdepalvelut siirtyivät vuoden 2023 alusta avosairaanhoidon alaisuuteen.
Case Managerointi on noussut esille valtakunnallisissa potilasturvallisuustapahtumissa.
Asiakas: Tarve saada tarkoituksenmukaiset palvelut oikea-aikaisesti ja yhteensovitettu palvelukokonaisuus. Tarve ammattilaisen tuelle oman palvelukokonaisuuden koordinoinnissa.
Ammattilainen: Ammattilainen voi tarjota apuaan niille, jotka sitä oikeasti tarvitsevat. Tarve ymmärtää asiakkaan käyttämien palvelujen kokonaisuus.
Organisaatio: Palveluiden käyttö kohdistuu tarkoituksenmukaisiin yksiköihin eikä päällekkäisyyttä tule. Tarkoituksenmukainen palveluiden käyttö on vaikuttavaa ja kustannustehokasta.
Yhteiskunta: Tarkoituksenmukainen palveluiden käyttö on vaikuttavaa ja kustannustehokasta.
Kohderyhmänä ovat epätarkoituksenmukaisesti sote-keskuksen palveluita käyttävät asiakkaat, joilla on taustalla mielenterveyteen ja/tai päihteiden käyttöön liittyvät haasteet. Kohderyhmänä ovat myös asiakkaat, jotka ovat vaarassa ajautua epätarkoituksenmukaisesti palveluita käyttäviksi ja henkilöstöllä herää huoli asiakkaasta.
Asiakkaalla voi olla esimerkiksi:
- Terveys ja toimintakyky alentunut
- Useita käyntejä tai yhteydenottoja eri puolilla sote-palveluja
- Epäselvyys hoitavasta tahosta
- Elämäntilanne epätasapainossa ja/tai palvelukokonaisuus ei vastaa asiakkaan tarvetta
- Vaikeus sitoutua hoitoon tai sovittuun palveluun
- Mahdollisesti riippuvuutta palveluiden käyttöön
- Mielenterveysongelmia ja/tai päihde-, tai muita riippuvuuksia
Asiakas on aktiivinen päätoimija omassa prosessissaan. Kehittäjäasiakkaiden ja asiakasosallisuuskoordinaattorin avulla vahvistetaan asiakkaiden osallisuutta, osallistumista sekä kuulluksi tulemista.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Tavoitteena on asiakkaan tarkoituksenmukainen palveluiden käyttö sekä potilasturvallisuuden ja asiakastyytyväisyyden lisääminen. Tavoitteena on myös asiakkaan palvelujen oikea-aikaisuus ja "pyöröovi-ilmiön" vähentäminen.
Tavoitteena on laajentaa aiemmin Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymän aikana käyttöön otettu malli Case Manager -toiminnasta sote-keskuspalveluihin, jotta asiakkaita voidaan auttaa paremmin myös perustasolla.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Toimintaa tullaan seuraamaan pilotoimalla juuri tähän tarkoitukseen kehitettyjä potilastietojärjestelmän tilastoinnin sisältömerkintöjä. Tällä hetkellä tietoa saadaan asiakasmääristä asiakasryhmämerkinnän avulla ja asiakaskontaktien jakautumisesta puheluihin ja käynteihin.
Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen aikana pidetään erillistä seurantaa verkostotapaamisten määrästä ja asiakkuuden kestosta. Asiakkaan kokemaa hyötyä kysytään verkostotapaamisten yhteydessä. Myös asiakkaan ja henkilökunnan kokema suullinen palaute kirjataan ylös.
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Asiakaspäällikkö on osa sote-keskusten moniammatillista tiimiä, osallistuu tiimi palavereihin ja tekee työtä koko hyvinvointialueella. Sote-keskuksen asiakaspäällikkö on osa hyvinvointialueen Case Managereiden tiimiä, johon kuuluu tällä hetkellä neljä muuta asiakaspäällikköä. Kaikki asiakaspäälliköt ovat koulutustaustaltaan sairaanhoitajia tai terveydenhoitajia. Sote-keskuksen asiakaspäällikön työkokemus on mielenterveys- ja päihdehoitotyöpainotteinen.
