Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintojen taustalla tulee olla näyttöön perustuva tieto. Kehittämistyön taustakartoitukseen on tehty erilliset kyselyt sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Lisäksi kirjaamisen yhteyttä sosiaali-ja terveydenhuoltoon on tarkasteltu asiantuntijoiden kokemustiedon, hyvinvointialueen strategian, aikaisempien hanketuloksien sekä tutkimus tulosten osalta. Kirjaamisen kehittämisen taustalla on RRP 2 Kestävän kasvun hankeen hankesuunnitelman mukaiset tavoitteet.
Kainuun hyvinvointialueella ei lähtötilanteessa ollut aukikirjoitettua selkeää rakennetta kirjaamisen järjestäytymiseen. Selkeän rakenteen puute voi vaikuttaa päätöksen tekoon, yhteisten haasteiden tunnistamiseen sekä vastuutehtävässä toimimiseen. Taustakartoituksen yhteydessä esille nousivat viestinnän haasteet, kirjaamisen liittyvä viestintä ei ollut kaikilta osin toimivaa. Kansallisten kirjaamisohjeita ei löydetty, eikä niitä hyödynnetty riittävällä tasolla. Hyvinvointialueen kirjaamiseen liittyvät ohjeet olivat osin tekemättä ja päivittämättä. Ajantasaiset ja yhdenmukaiset ohjeet vaikuttavat tuotettavan tiedon oikeellisuuteen. Kirjaamisella tuotettavaa tietoa ei systemaattisesti seurata, eikä tiedolla johtamiseen ole toimintamallia. Kirjaamisen ja tilastoinnin vaikuttavuuden arviointiin ja tiedon jakamiseen tarvitaan suunnitelma. Suunnitelmallisella vaikuttavuuden arvioinnilla tuetaan tietojohtamista. Kirjaamisen perehdytys ei ole tasalaatuista, eikä siihen ole kaikilta osin suunnitelmaa. Kirjaamisen osaamisen kehittyminen alkaa perehdytyksestä. Terveydenhuollon taustakartoituksessa nousi esille useita osa-alueita, joissa oli kehittämistarpeita, joilla kaikilla on keskeinen rooli hankkeen tavoitteiden saavuttamiseksi.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuu siirtyi kunnilta ja kuntayhtymiltä hyvinvointialueille 1.1.2023. Uudistuksella turvataan yhdenvertaiset palvelut, kavennetaan hyvinvointi- ja terveyseroja sekä hillitään kustannusten kasvua. Hyvinvointialueiden rahoitus perustuu suurelta osin valtion rahoitukseen ollen laskennallista. Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaaminen on laissa säädeltyä. Kirjaamalla oikein ja kattavasti voidaan vaikuttaa tiedon oikeellisuuteen ja läpinäkyvyyteen sekä tuottaa luotettavaa tietoa Kainuun hyvinvointialueen tietojohtamisen tueksi ja kansalliseen vertailuun.
Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisvelvollisuuteen liittyvä lainsäädäntö on päivittynyt. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä 703/2023 (myöhemmin Asiakastietolaki) tuli voimaan 1.1.2024. Asiakastietolakiin yhdistettiin aiemmin eri lakeihin ja asetuksiin sisältyneet keskeiset, asiakastietojen käsittelyä koskevat sääntelyt. Aiemmat sääntelyt, eli laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (784/2021), laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015), sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (94/2022) sekä sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annettuun lakiin (812/2000) ja potilaan asemasta ja oikeuksista annettuun lakiin (785/1992) sisältyneet asiakastietojen käsittelyä koskeneet säännökset on kumottu.
Asiakastietolaissa säädetään asiakastietojen käsittelyn yleisistä periaatteista, kuten salassapidosta, vaitiolovelvollisuudesta ja käyttöoikeuksista, rekisterinpitäjyydestä ja rekistereistä, asiakasasiakirjoihin kirjattavista tiedoista sekä tiedonsaantioikeuksista ja asiakastietojen luovutuksista. Lisäksi asiakastietolaissa ovat säännökset Kansaneläkelaitoksen (Kela) ylläpitämistä valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista eli Kanta-palveluista ja muista asiakastietojen käsittelyssä käytettävistä tietojärjestelmistä.
Kirjaaminen liittyy useaan osa-alueeseen sote-palvelutuotannossa. Asiakas- ja potilasnäkökulmasta tavoitteena on vahvistaa palveluiden saatavuutta ja jatkuvuutta. Ammattilaisnäkökulmasta kirjaaminen yhdistyy työhyvinvointiin ja osaamiseen. Organisaationäkökulmasta vaikutetaan johtamiseen, käytössä oleviin resursseihin ja kustannusvaikuttavuuteen. Kokonaisuutena sote-tiedon tuotannolla voidaan vaikuttaa kansallisesti yhteneväiseen tiedon laatuun ja laajempaan ymmärrykseen sote-palveluiden toiminnasta hyvinvointialueilla ja kansallisesti.
Toimintamallin kohderyhmänä ovat sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset ja organisaation johto. Toimintamallin lopputuloksella on myös merkitystä hyvinvointialueen asukkaiden tiedonsaantiin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannosta sekä siihen, millaisia palveluita jatkossa tuotetaan.
Kehittämistyötä tehdään moniammatillisesti huomioiden esimerkiksi tiedolla johtamisen rakenteet, kirjaamisen nykytila ja sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmien erilaiset kirjaamisosaamisen tarpeet. Kehittämistyö kiinnittyy tiedolla johtamiseen, alkuvaiheessa erityisesti rakenteisten tietosisältöjen kirjaamisosaamisen kehittämiseen.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Kehittämistyön tavoitteena on kansallisten kirjaamisohjeiden käyttöönotto, erityisesti hoitotakuun seurannan vaatiman kirjaamisen yhtenäistäminen, kirjaamisen laadun parantaminen ja kirjatun tiedon hyödyntäminen. Hyvinvointialueella halutaan luoda vaikuttavat vastuunjaon ja tekemisen toimintamallit, joilla edistetään ja ylläpidetään laadukasta kirjaamista koko organisaatiossa ja varmistetaan valtakunnallisen vertailutiedon luotettavuus.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Sote-kirjaamisen indikaattorit: THL tilastot, alueelliset HaiProt, kirjaamisen verkkokurssin suorittaneet, koulutuspalautteet ja henkilöstökyselyt
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Kirjaamiseen on luotu ylläpidon rakenne ja eri rooleille on määritelty tehtäväkuvaus. Kirjaamisverkosto tukee yhtenäisten käytäntöjen luomista, kirjaamisen laatua ja luotettavuutta ja jalkauttamista organisaatiossa. Verkoston kautta voidaan myös varmistaa, että kirjaamiskäytännöt noudattavat voimassa olevaa lainsäädäntöä. Terveydenhuollossa toimii 38 ja sosiaalihuollossa 57 kirjaamisyhdyshenkilöä. Yhdyshenkilöt ovat käytännön substanssisosaajia ja mukana on myös esihenkilöitä. Yhdyshenkilöt ovat merkittävässä roolissa kansallisten kirjaamisohjeiden ja käytännön yhteen sovittamisessa. Kirjaamiseen liittyviä toiminnallisia haasteita ja ratkaisuja haasteisiin on mietitty yhteisesti. Hankkeen aikana organisaatiorakenteen mukaiset ryhmät ovat kokoontuneet säännöllisesti. Rakenteen olemassa olo mahdollistaa hyvinvointialueen sisäisen yhteistyön ja vahvistaa kirjaamiseen liittyvän tiedon implementointia.
Viestinnän osalta on luotu kirjaamiseen yhteisiä Teams-tiimejä, luotu sisäisiä rakenteita ja pidetty kirjaamiseen liittyviä kehittämisen vartteja. Osana toimintaa on ollut Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tilastojen seuranta ja osin kirjaamisen seurantamallien rakentaminen. Kirjaamisen perehdytykseen on laadittu kirjaamisen perehdytyksen muistilistoja sekä erillisiä työyksikkökohtaisia työohjeita ja perehdytysmateriaaleja. Lisäksi hankkeen aikana on luotu terveydenhuollon kirjaamisen perehdytyksen verkkokurssi. Yhdenmukainen ja laadukas kirjaaminen mahdollistaa paremman tiedon hyödyntämisen johtamisessa, päätöksenteossa ja raportoinnissa. Organisaatio voi analysoida palvelutarpeita, resurssien käyttöä ja vaikuttavuutta luotettavan tiedon perusteella.
