Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Hyvinvointilähete mahdollistaa sovellettuna Finger-mallin mukaisen, yksilöllisiin tarpeisiin ja tavoitteisiin perustuvan elintapaohjauksen henkilöille, joilla on kohonnut riski muistisairauteen tai diabetekseen. Pilotissa ohjausta kokeiltiin tarjota myös ryhmämuotoisesti.
Aiemmin seniorineuvolassa on tarjottu yksilöllistä elintapaohjausta ja asiakkaat on ohjattu kuntien ja järjestöjen palveluihin. Nyt yksilölliseen elintapaohjaukseen on yhdistetty myös ryhmämuotoista toimintaa yhdessä kuntien ja järjestöjen kanssa. Kohderyhmässä olevat saavat vertaistukea ja sosiaalista yhdessä oloa ryhmän aikana sekä seniorineuvolasta hoitajan tuen sekä seurantakäynnin. Lähetteen avulla tuodaan kaikki Finger-mallin osa-alueet näkyviksi ja voidaan muodostaa niistä yhtenäinen, kokonaisvaltainen ohjauskokonaisuus. Myös muut toimijat voivat käyttää hyvinvointilähetettä työkaluna asukkaiden ja asiakkaiden ohjaamiseen elintapaohjaukseen. Samalla yhteistyö vahvistuu kuntien ja järjestöjen kanssa, kun työtä tehdään jo alusta saakka yhdessä. Tämän mallin myötä seniorineuvolan palvelut ovat entistä asiakaslähtöisemmät. Toimintamallin avulla voidaan yhteistyössä eri toimijoiden kanssa ennaltaehkäistä muistihäiriöitä yhdessä ja jo tutkitusti Finger toimintamallilla on ollut muitakin positiivisia vaikutuksia, joita toivottavasti saadaan myös tämän toimintamallin avulla.
Toimintamalli otetaan käyttöön jo olemassa olevaa rakennetta hyödyntäen ja mukana kehittämässä ovat jo yhteisessä verkostossa olevat henkilöt. On myös taloudellisesti kestävää kehittää jo olemassa oleviin rakenteisiin, jolloin toimintamallin koordinointivastuu on tulevaisuudessa jo tiedossa.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Henkilöillä, joilla on kohonnut riski sairastua muistisairauteen tai diabetekseen, on tarve saada kokonaisvaltaista (sekä yksilöllistä että ryhmämuotoista) tukea elintapamuutoksiin. Tähän tarpeeseen vastataan tarjoamalla Finger-malliin perustuvaa elintapaohjausta, joka kokoaa yhteen keskeiset hyvinvoinnin osa-alueet.
Ryhmissä tapahtuva ohjaus lisää yhteisöllisyyttä ja vähentää yksinäisyyttä. Myös eriarvoisuus vähenee, kun elintapaohjausta varten käännetään eri kielille ravitsemusesitteitä (ruotsi, englanti ja venäjä).
Toimintamallin (pilotin) kohderyhmänä on:
- 65–79-vuotiaat seniorit, joilla on Caide-riskipisteet 6 p tai enemmän ja pisteisiin pitää pystyä vaikuttamaan tai
-
korkea paastoverensokeri (Prediabetes, ei diabetes)
Jos kriteerit eivät täyty, ohjataan seniorineuvolaan ja saavat normaalin hyvinvointi- ja terveystarkastuksen.
Asukkailta on kysytty laajemmin miten tietoisia he ovat Finger toimintamallista ja tähän pilottiin valitut henkilöt ovat saaneet THL kyselyn sekä saavat myös antaa palautetta kyselyllä. Kohderyhmän tarpeet on huomioitu yksilöllisesti pilotissa (elintapaohjaus) ja he ovat saaneet antaa palautetta pilotin aikana. Osallistujille on myös soitettu pilotin aikana jolloin he ovat voineet antaa palautetta. Osallistujia on valmisteltu pilotin loppumiseen huomioimalla miten he jatkavat sen jälkeen. Osallistujat ovat saaneet olla päättämässä mihin ryhmissä keskitytään, mikä heidän tarpeensa on, esim. ravitsemuksen osalta keskustelun aiheet. Finger verkosto senioreille toimii jatkossa senioreiden osallistajana. Kohderyhmältä saatu palaute on äärimmäisen tärkeää, kun päätetään toimintamallin jatkosta. Pohjanmaan hyvinvointialueen vanhusneuvostoa on myös informoitu hyvinvointilähetteestä.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Toimintamallin tavoitteena on Iäkkäiden ja muistisairauden riskiryhmissä olevien henkilöiden toimintakyvyn ja hyvinvoinnin edistäminen ja ylläpitäminen. Yleisesti hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen lisäksi jokaista Fingerin osa-aluetta parannetaan
- Kognitiivisen toimintakyvyn ylläpitäminen, tavoitteena kognition paraneminen/ylläpitäminen, pitkällä aikavälillä muistisairauksien riskiin vaikuttaminen. Tietoisuus aivojen treenaamisen tärkeydestä lisääntyy.
- Tietoisuus ravinnon merkityksestä parantuu ja asukkaiden ruokavalio muuttuu terveellisemmäksi. Tavoitteena on ravitsemusohjauksen juurtuminen seniorineuvolaan myös ryhmämuotoisena. Yhdeksi ravitsemukseen liityväksi tavoitteeksi on myös nostettu esim. Proteiinin lisääminen, joka voi pitkällä aikavälillä myös auttaa kaatumisten ehkäisyssä.
- Säännöllinen fyysinen aktiivisuus lisääntyy. Tavoitteena riskihenkilöiden tietoisuuden lisääminen liikunnan merkityksestä ja liikunnan harrastaminen säännöllisesti lisääntyy. Pitkällä aikavälillä toimintakyky paranee ja kotona asuminen on lisääntynyt. Tavoitteena on parantaa yhteistyötä kuntien liikuntapalvelujen kanssa.
- Sosiaalisuuden ylläpitäminen: Ryhmissä toteuttava elintapaohjaus lisää sosiaalisuutta ja tavoitteena on asukkaiden hakeutuminen erilaisiin ryhmiin myös elintapaohjauksen jälkeen. Yhteistyö järjestöjen ja muiden toimijoiden kanssa lisääntyy ja syvenee samalla.
- Jatkuvuuden kannalta tavoitteena on tuoda esille osallistujille osallistumisen tärkeys oman kiinnostuksen mukaan, jotta muutokset ovat pysyviä.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Vaikutusten seuraamiseen käytetään erilaisia mittareita. Tässä pilotissa vaikutuksia seuraa myös THL omalla kyselylomakkeellaan.
Yksilöön kohdistuvia muutoksia mitataan kahdesti ennen elintapaohjausta sekä sen jälkeen 6 kk kohdalla. Seuraavat mittarit olivat käytössä pilotissa:
Toimintamallin avulla on mahdollista tehdä arviointia järjestelmällisesti ainakin terveysparametrien osalta. Kustannusvaikuttavuus? Pitkän aikavälin hyödyt pitäisi näkyä muistisairauksien ja muiden kansansairauksien vähenemisenä sekä pidempään kotona asumisena. Päällekkäisen työn vähentäminen kuntien ja järjestöjen kanssa vähentää kustannuksia. Toimintamallissa käytännön tasolla mittauksista vastaavat seniorineuvolan työntekijät (tällä hetkellä hankkeessa) ja mittauksia voidaan toistaa. Liikuntapalveluissa ohjaajat ovat saaneet valita miten arvioivat pilottiin osallistuvia asukkaita. Jatkossa voidaan myös sopia tiettyjä yhteisiä mittareita, mitä voidaan käyttää. Arviointi on järjestelmällistä ja jatkuvaa ja pilottiin osallistuvat tulevat seurantaan vielä vuoden päästä.
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Toimintamallin onnistumisen edellytykset:
Toimintamallin onnistumisen keskeisenä edellytyksenä on johdon tuki. Koska toimintamalli linkittyy seniorineuvolan toimintaan, johtamisvastuu on seniorineuvolan esihenkilöllä. Näin varmistetaan, että toimintamalli integroidaan osaksi arjen toimintaa eikä se jää irralliseksi kokonaisuudeksi.
Toimintamallin käytännön koordinoinnista vastaa seniorineuvolan hoitaja, joka toimii samalla Pohjanmaan hyvinvointialueen FINGER-koordinaattorina.
Sidosryhmäyhteistyön perustana toimii Pohjanmaan FINGER-verkosto, jossa on mukana toimijoita hyvinvointialueelta, kunnista, järjestöistä sekä muista organisaatioista, kuten kansalaisopistoista ja seurakunnista. Verkoston tavoitteena on tunnistaa eri toimijoiden osaaminen, roolit ja resurssit, välttää päällekkäistä työtä sekä edistää osaamisen jakamista. Yhteistyöllä pyritään vahvistamaan alueen ikäihmisten hyvinvointia.
Senioreiden osallisuus toteutuu Senioreiden FINGER-verkoston kautta, johon kuuluu edustajia vanhusneuvostoista ja eläkeläisjärjestöistä.
Ammattilaisten osaamista vahvistetaan valmiin koulutuspaketin avulla. Sen tavoitteena on lisätä toimijoiden tietämystä FINGER-mallista sekä varmistaa, että he osaavat ohjata asiakkaita tarvittaessa elintapaohjauksen palveluihin.
Toimintamallin toteuttamiseen tarvitaan seniorineuvolan henkilöstöä. Pilotissa on ollut mukana 3 henkilöä (terveystarkastukset, ravitsemusohjaus, puhelinsoitot, ja loppuseuranta). Terveystarkastukset ovat kuitenkin seniorineuvolan normaalia toimintaa, joten se ei vie lisäresurssia. Ravitsemusryhmien järjestäminen on uutta, johon tarvitaan tilat (ei maksullista) ja materiaalit (esitteet). Hyvinvointilähete on tehty aiemmin kehitetystä elintapaohjauksen esitteestä joka on muokattu sopivaksi. CogMed ohjelma vie resurssia lisenssien muodossa, jos sen haluaa ottaa mukaan. Kuntien liikuntapalveluista on käytetty aikaa liikuntaryhmien järjestämiseen vähintään kerran viikossa pilotin ajan ja muistiyhdistyksestä ovat pitäneet noin 2–3 kertaa kuukaudessa aivotreeniryhmiä etänä. Liikuntaneuvojan työaika ja tilat tulevat kunnilta ja muu toimintamallin koordinointi hyvinvointialueelta. Toimintamallia tullaan arvioimaan ja muokkaamaan yhdessä ammattilaisten kanssa, ja resursseja arvioidaan silloin uudestaan.
Toimintamallin viestintää on tehty kunnan verkkosivuilla, paikallislehdissä, eläkeläisjärjestöissä, tapahtumissa ja julisteilla. Toimintamallista on kerrottu eri tilaisuuksissa.