Pitkäaikaissairauksien hoidon päävaiheet, Keski-Uudenmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)

Luotu 17.02.2025
Pitkäaikaissairauksien hoidon päävaiheet, Keski-Uudenmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Pitkäaikaissairauksien hoidon päävaiheet, Keski-Uudenmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)

Tiivistelmä

Toimintamallin tarkoituksena on kuvata pitkäaikaissairauksien hoidon päävaiheet aikuisasiakkaille. Lisäksi on tehty erillinen versio ammattilaisten käyttöön, jota hyödynnetään Keusoten sairauskohtaisten hoitopolkujen suunnittelussa ja kehittämisessä sekä ammattilaisten perehdytyksen tukena. Tavoitteena on muodostaa yhtenäinen näkemys ja ymmärrys pitkäaikaissairauksien hoidosta. 

Pitkäaikaissairauksien hoitoprosessi rakentuu tyypillisesti vaiheittain. Olemme Keusotessa tehneet näistä vaiheista yhteisen mallin, jotta asiakkaidemme ja heidän läheistensä olisi helpompi ymmärtää, miten tutkimus, diagnosointi ja hoito toteutetaan. Tutustumalla pitkäaikaissairauksien päävaiheiden kuvaukseen, asiakkaan on helpompi hahmottaa, miten pitkäaikaissairauksien hoito Keusotessa etenee. Asiakas saa myös lisätietoa, miten hän voi omilla toimillaan tukea hoitoprosessinsa onnistumista sekä edistää omaa terveyttään ja hyvinvointiaan. 

Kohderyhmä

Ammattilaiset
Paljon palveluita tarvitsevat
Työikäiset

Arviointi

Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.

Pitkäaikaissairauksien hoidon päävaiheiden kuvaus asiakkaille
Pitkäaikaissairauksien hoidon päävaiheiden kuvaus, aikuisasiakas
Pitkäaikaissairauksien hoidon vaiheiden kuvausta koskeva päänäkymä.
Video Pitkäaikaissairauksien päävaiheiden kuvauksesta

Toimintamallin kuvaus

Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa

Keski-Uudenmaan hyvinvointialueen pitkäaikaissairaiden palveluissa tunnistettiin hankehakuvaiheessa hoito- ja palveluvajetta erityisesti perusterveydenhuollon vastaanottopalveluissa. Tämä on johtanut pitkäaikaissairauksien diagnoosimäärien laskuun. Hoidon tarpeen arvion ja hoidon aloituksen viivästyminen lisäävät riskiä sairauksien oireiden pahenemiselle, jolloin tyypillisesti myös hoidon tarve kasvaa. 

Kestävä kasvu -hankkeen työpaketissa 1.3 tehdyt toimet hyödyntävät Keski-Uudenmaan aikaisemmin kehittämiä ratkaisuja pitkäaikaissairaille sekä tukevat asiakkaiden kokonaisvaltaista elämänhallintaa ja toimintakykyä. Työpaketissa kuvatut toimenpiteet tukevat Keski-Uudenmaan strategista tavoitetta lisätä palvelujen saatavuutta sekä vaikuttavia ja kustannusvaikuttavia palveluita. 

Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet

Keski-Uudenmaan hyvinvointialue (Keusote) on aloittanut toimintansa 1.1.2023. Tätä ennen alueella on toiminut Keski-Uudenmaan sote kuntayhtymä. Alue kattaa kuusi kuntaa ja alueella asuu n. 200 000 asukasta. Pitkäaikaissairauksien hoidosta vastaa Keusoten vastaanottopalvelut, joiden toimipisteitä on jokaisen kunnan alueella vähintään yksi.

Pitkäaikaissairauksien hoidon kehittäminen on ollut osa Keusoten Kestävä kasvu -hankkeen toimenpiteitä. Sairastavuus Keusoten alueella on monelta osin valtakunnallista keskiarvoa matalampaa, mutta tiettyjen pitkäaikaissairauksien kohdalla korkeampaa kuin Uudenmaan muilla alueilla. Erilaisten terveys- ja hyvinvointi-indikaattoreiden perusteella työikäisten tilanne näyttäytyy heikentyneen suhteessa muihin ikäryhmiin (esim. terveysindikaattorit ja Terve Suomi tulokset). 

Kehittämistyön kohteena ovat pitkäaikaissairaat sekä pitkäaikaissairauden riskissä olevat. Lisäksi kehittämistyö kohdistuu ammattilaisiin, jotka kohtaavat ja hoitavat pitkäaikaissairaita ja sairastumisriskissä olevia asiakkaita.

Asiakkaiden näkökulmaa on huomioitu tekemällä kehittämistyötä kokemusasiantuntijoiden sekä potilaita edustavien järjestötoimijoiden kanssa. Päävaiheet on kuvattu ensisijaisesti asiakkaan näkökulmasta ja asiakkaan polku on myös nivottu vahvasti osaksi ammattilaisille suunnattua kuvausta. Vaiheiden kuvauksissa on huomioitu asiakkaan läheisten näkökulma ja asiakasosallisuus.

Toimintamallin keskeiset edellytykset

Päävaiheiden kuvausta on tehty laajan osallistujajoukon yhteistyönä, joka on luonut hyvän pohjan mallin käyttöönotolle. Valmistelun aikana nousi keskusteluun useita asiakkaiden hoitoon liittyviä kehittämisideoita ja yhteisesti ratkaistavia käytännön asioita. Nämä on otettu huomioon toimintamallia laadittaessa ja käyttöönottoa suunniteltaessa. 

Mallin käyttöönoton juurruttamisen tueksi on laadittu videomateriaalia sekä verkkosivuille asiakkaille suunnattu interaktiivinen polku. 

Mallin päivittämisen käytännöistä ja vastuista on päätetty. 

Toimintamallin ydinsisältö

Toimintamallin tarkoituksena on kuvata pitkäaikaissairauksien hoidon päävaiheet aikuisasiakkaille. Lisäksi on tehty erillinen versio ammattilaisten käyttöön, jota hyödynnetään Keusoten sairauskohtaisten hoitopolkujen suunnittelussa ja kehittämisessä sekä ammattilaisten perehdytyksen tukena. Tavoitteena on muodostaa yhtenäinen näkemys ja ymmärrys pitkäaikaissairauksien hoidosta. 

Pitkäaikaissairauksien hoitoprosessi rakentuu tyypillisesti vaiheittain. Olemme Keusotessa tehneet näistä vaiheista yhteisen mallin, jotta asiakkaidemme ja heidän läheistensä olisi helpompi ymmärtää, miten tutkimus, diagnosointi ja hoito toteutetaan. Tutustumalla pitkäaikaissairauksien päävaiheiden kuvaukseen, asiakkaan on helpompi hahmottaa, miten pitkäaikaissairauksien hoito Keusotessa etenee. Asiakas saa myös lisätietoa, miten hän voi omilla toimillaan tukea hoitoprosessinsa onnistumista sekä edistää omaa terveyttään ja hyvinvointiaan. 

Toimintamallin aikaansaama muutos

Kehittämistyön myötä asiakkaat ovat saaneet käyttöönsä kuvauksen, jonka avulla heidän on helpompi hahmottaa, miten pitkäaikaissairauksien hoito Keusotessa etenee. Asiakas saa myös lisätietoa, miten hän voi omilla toimillaan tukea hoitoprosessinsa onnistumista sekä terveyttään ja hyvinvointiaan. 

Pitkäaikaissairauksien hoidon päävaiheiden valmistelutyön osana on saatu yhtenäistettyä monia käytäntöjä uudella tavalla. Päävaiheissa kuvatut asiat huomioidaan diagnoosikohtaisia hoitopolkuja tehtäessä.

Kehittämistyön aikana nousi esille monia tarpeellisia keskusteluja sekä aiemmin ratkaisematta olleita asioita. Yhteiseen keskusteluun nousi aiempaa vahvemmin asiakasosallisuus, läheisten mukaanotto ja huomiointi sekä yhteistyö järjestöjen kanssa. Nämä näkökulmat on sisällytetty osaksi päävaiheiden tarkempia sisältöjä. 

Kuvauksen valmistuttua on ilmennyt, että päävaiheita voidaan hyödyntää myös muiden toimintamallien kuvaamisen tukena ja monialaista yhteistyötä kehitettäessä. 

Mallin avulla edistetään useita Keusoten strategisia tavoitteita.

Käyttöönotossa ja levittämisessä huomioitavaa
  • Päävaiheiden kuvaus on edellyttänyt monialaista yhteistyötä ja moninäkökulmaista tarkastelua. Toimijoita yhteen tuoneet tapaamiset ja keskustelut ovat olleet erittäin arvokkaita. 
  • Päävaiheiden kuvausta voi jatkossa hyödyntää diagnoosikohtaisia hoitopolkuja sekä uusia pitkäaikaissairauksiin liittyviä toimintamalleja tehdessä.
  • Pitkäaikaissairauksien päävaiheet sisältävät kahdeksan osiota: Hyvinvointi, huoli terveydestä, yhteydenotto, tutkimukset, diagnoosi, hoidon suunnittelu, hoito ja hoitotasapaino. Kuvaus on laadittu siten, että malliin voi tutustua kokonaisuutena ja edetä vaihe vaiheelta tai voi tutustua pelkästään tiettyjä vaiheita koskeviin tietoihin. Malli tarjoaa runsaasti myös pitkäaikaissairaiden läheisille soveltuvaa tietoa. 
  • Päävaiheiden hyödyntäminen edellyttää, että asian omistajuudesta sekä juurruttamisen ja ylläpidon vastuista on sovittu.

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Keski-Uudenmaan hyvinvointialue
Kehittäjäorganisaatiot
Keski-Uudenmaan hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Keski-Uudenmaan hyvinvointialue
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)