Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Yhteinen tulevaisuus – Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus Etelä-Karjalassa hankkeen osana koettiin tarve tarkastella ja yhtenäistää pitkäaikaissairaan hoitopolkua. Yhtenä osana päivitettiin hoitajan käyttämä vastaanottofraasi potilastietojärjestelmään.
Kohderyhmänä on Etelä-Karjalan perusterveydenhuollon terveys- ja hyvinvointiasemilla vastaanottotyötä tekevät hoitajat ja heidän asiakkaansa. Malli tukee hoidon ennaltaehkäisyä ja jatkuvuutta sekä omahoitoisuutta.
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Pitkäaikaissairaan hoitopolku on toteutettu osana Omahoitajamallia. Omahoitajamalli on tarkoitettu asiakkaille, joilla on pitkäaikaisesta terveysongelmasta johtuen runsaasti yhteydenottoja tai lyhytaikaisesti lisääntynyt runsaan tuen tarve.
Hoitopolku jalkautetaan Etelä-Karjalan terveys- ja hyvinvointiasemien hoitotyön ammattilaisille koulutuksissa ja kokouksissa, pienemmissä tiimeissä tai yksilötasolla. Pitkäaikaissairaan hoitopolku on osa uusien työntekijöiden perehdytystä. Hoitopolun jalkauttajina toimivat omahoitajamallin kehittäjähoitajat ja kehittämisryhmässä mukana ollut lääkäri.
Pitkäaikaissairaan hoitopolku on tallennettu terveysasemien yhteiseen kansioon, josta se on kaikkien perusterveydenhuollon ammattilaisten luettavissa.
Toimintamalli vakiintuu käyttämällä luotua fraasia pitkäaikaissairaan vastaanottokäynneillä. Fraasi löytyy Etelä-Karjalan perusterveydenhuollon potilaskertomuksen fraasipohjista.
