Nuorten kuntoutusohjaus perusterveydenhuollossa, Pohjois-Karjalan HVA (RRP, P4, I1)
Nuorten kuntoutusohjausta pilotoidaan Lasten kuntoutuksen yksikössä. Kuntoutusohjaaja työskentelee osana moniammatillista tiimiä ja toimii työparina muille yksikön erityistyöntekijöille. Kuntoutusohjaaja toimii perheen ja verkostojen yhteyshenkilönä.
Toimintamallin nimi
Nuorten kuntoutusohjausta pilotoidaan Lasten kuntoutuksen yksikössä. Kuntoutusohjaaja työskentelee osana moniammatillista tiimiä ja toimii työparina muille yksikön erityistyöntekijöille. Kuntoutusohjaaja toimii perheen ja verkostojen yhteyshenkilönä.
Kuntoutusohjauksella pyritään osaltaan edistämään kuntoutumisen onnistumista sekä yhteistyön koordinaatiota lapsen ja perheen palvelujen välillä osana lasten ja nuorten osaamiskeskusta.
Kuntoutusohjaaja työskentelee perusterveydenhuollossa osana moniammatillista työryhmää sekä työparina muille kuntoutuksen erityistyöntekijöille. Kuntoutusohjaaja toimii yhteyshenkilönä sekä perheelle, että muille verkoston jäsenille. Kuntoutusohjaaja avustaa ja ohjaa palveluiden ja tukien selvittelyyn liittyvissä asioissa, kartoittaa perheen ja lapsen toimintakykyyn, kehitykseen ja kokonaistilanteeseen liittyviä asioita. Työhön sisältyy vahvasti selvittelytyö ja palveluiden koordinointi perheen ja eri toimijoiden kanssa.
Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen lapsilla ja nuorilla on kehityksellisiä häiriöitä joiden diagnostiikka ja kuntoutus eivät kuulu millekään taholle. Lisäksi kouluikäisten kuntoutuspalvelut ovat puutteelliset. Etenkin monialaisessa työskentelyssä asiakas- ja hoitovastuut ovat puutteellisia ja työnjako epäselvä, eikä kaikilla asiakasryhmillä ole vastuutahoa. (Palvelurakennekuvaus 2024.) STM:n mukaan perustasolla tulee olla nimetty kuntoutuksen ohjauksesta ja koordinoinnista vastaava ammattilainen, jonka tavoittavat asiakkaat, asiakkaan lähiyhteisö sekä verkostot. Arviointiin pohjautuva suunnitelmallinen kuntoutuksen ohjaus ja koordinointi kohdentuvat perustason hoito- ja kuntoutusvastuulla olevien asiakkaiden sairastumisen eri vaiheissa sekä muissa laajempaa selvittelyä vaativissa tilanteissa. (STM Lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjautumisen perusteet -opas. 2022, 66.)
Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeessa vuosina 2022-2023 kehitetty ja pilotoitu lasten kuntoutusohjaajan toimintamalli vakiintui osaksi hyvinvointialueen rakenteita syksyllä 2023. Pilotista saatuun palautteeseen ja raportointitietoon perustuen kuntoutusohjaajan toimintamallia päätettiin laajentaa myös nuoruusikäisiin. Nuorten kuntoutuksen kuntoutusohjaaja työskentelee osana Lasten kuntoutuksen yksikön Lasten kuntoutuksen monialaista työryhmää.
Vuonna 2022 Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella oli 8251 13–17-vuotiasta nuorta (Tilastokeskus 2023).
Kehittämistyössä asiakasymmärryksen lisäämiseksi hyödynnettiin tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen aikana järjestettyjen Lasten ja nuorten kuntoutuksen osallisuuskierroksen tuloksia keväältä 2023 sekä hankkeen aikana kerättyä asiakaspalautetta palvelua käyttäneiltä asiakkailta. Toimintamallin kehittämisessä huomioitiin myös keväällä 2024 hyvinvointialueella tehtyä lasten ja nuorten kehityksellisiin ja psyykkisiin häiriöihin liittyvien sote-palvelujen kehittämistyötä ja palvelurakennekuvausta sekä lasten ja nuorten kuntoutuksen koordinaatiotyöryhmän toiminnan loppuraporttia vuosilta 2021-2023.
Toimintamallin implementointi osaksi hyvinvointialueen palvelukokonaisuutta vaatii
- Resurssointia sekä toimintojen ylläpitämiseen, että kehittämiseen: vastuuhenkilöiden nimeäminen, yksikön ja toimialueen sitoutuminen, toimintaohjeiden ja palveluprosessien kuvaaminen, seuranta ja raportointi
- Palautteiden jatkuvaa keräämistä, kokoamista, raportointia ja tarvittaessa nopeaa, mutta hyvin suunniteltua reagointia palautteisiin.
- Säännöllistä viestintää kohderyhmän yhteistyötahoille
Lasten kuntoutuksessa Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeessa kehitetty Lasten ja nuorten kuntoutuksen monialaisen työryhmän toiminta osoitti, että napakammin toteutettu arviojakso perusterveydenhuollossa on mahdollistanut lapsen kuntoutussuunnitelmien laatimisen oikea-aikaisemmin yhdessä perheen ja ammattilaisten kanssa. Työryhmä- ja työparityöskentelyllä on pystytty kartoittamaan perheiden arkea paremmin ja työskentely on lisännyt myös työntekijöiden välistä kollegiaalista tukea. Myös verkostoilta saatu suullinen palaute on ollut positiivista. Hyke-hankkeen aikana kuntoutusohjaustyötä kehitettiin edelleen nuoruusikäisten tarpeita ajatellen.
Hankkeen aikana hyvinvointialueen rakenteisiin kehitettiin konsultointiväylä kouluikäisten lasten kuntoutustarpeen arviointiin sekä kuntoutuksen suunnitteluun liittyen. Palvelu on tarkoitettu mm. opiskeluhuollon toimijoille. Kuntoutusohjaaja käy konsultaatiopyynnöt läpi ja mikäli kysymys vaatii monialaisen arvioinnin, kuntoutusohjaaja varaa Teams-välitteisen työryhmäkonsultaatioajan sekä kutsuu lapsen/nuoren asioissa olevat ammattilaiset koolle. Työryhmässä on aina mukana lasten kuntoutuksen yksiköstä lääkäri, neuropsykologiaan erikoistuva psykologi, kuntoutusohjaaja, Mieli-yksikön työntekijä sekä tarvittaessa muita terveydenhuollon ammattilaisia (esim. toiminta- ja/tai puheterapeutti).
Toimintamallin kehittäminen on ollut osa lasten ja nuorten kuntoutuksen osaamiskeskuksen kehittämistä ja toteuttamista. Hankkeen tuloksena nuorten kuntoutusohjaus jatkuu hyvinvointialueen omana toimintana Lasten kuntoutuksen yksikössä.