Kuntoutumista tukeva digituettu kotiutuminen

Luotu 19.06.2023
Kuntoutumista tukeva digituettu kotiutuminen

Tiivistelmä

Malli on jaettu kolmeen osioon: Asiakas kotiuttavassa yksikössä, kotiutuminen  ja asiakas kotona.

Asiakas kotiuttavassa yksikössä

1. Teknologian käytön harjoittelu ja puheeksi otto pyritään tekemään mahdollisimman varhaisessa vaiheessa aloituspalaverin tai vastaavan kautta. Omaiset pyritään myös informoimaan mahdollisuuksien mukaan jo tässä vaiheessa.

2. Pyritään asettamaan asiakkaalle kotiutusyksikön jaksolle tavoitteet ja suunnittelemaan toteutus asiakkaan toimintakyvyn ja voimavarojen mukaan.

3. Suunnitelman mukainen, matalan kynnyksen harjoittelu osastolla​

4. Laitteet ja toiminnot tutuiksi asiakkaalle ja mahdollisuuden mukaan myös omaisille.

Kotiutuminen

5. Kotiutuminen osastolta​

  • Asiakkaan tietoinen suostumus​ jaksoon ja laitteen käyttöön.

  • Testaus ja arviointi​

  • Palveluiden käynnistys​ ja kotiutuminen kotiin​

  • Laite mukaan osastolta tai oma laite​

Asiakas kotona

  • Jälkikontakti noin vuorokauden sisällä kotiutumisesta. Osaston kuntoutuksen ammattilaisen toimesta käydään jälkisoitossa asiakkaan kotiutumista läpi, asiakkaan kuntoutussuunnitelmaa, kotiin saatuja apuvälineitä ja niiden käyttöä sekä asiakkaan tunnelmia.

  • Jakson pituus 2 viikkoa - 2 kuukautta

  • Asiakas saa kotikuntoutusta sovitun suunnitelman mukaisesti etänä ja lähikäynteinä. Samalla laitteella asiakas voi saada kotihoidon etäkäyntejä ja omaiset voivat asiakkaan niin halutessaan olla myös yhteydessä laitteen välityksellä. 

  • Jakson päättyessä lopputestaus ja asiakaskysely, samalla haetaan laite asiakkaalta. Laite palautetaan kotiuttavaan yksikköön, mikäli asiakkaalla ei esimerkiksi jatku kotihoidon etäkäynnit.

     

Kohderyhmä

Ammattilaiset
Ikäihmiset

Arviointi

Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.

Toimintamallin kuvaus

Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa

Tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut ikääntyneille -hankkeen kehittämistyöllä edistetään iäkkäiden kotona asumista tukevien palvelujen kokonaisuutta ja toimijoiden välistä yhteistyötä, jotta iäkkäät voivat asua turvallisesti omissa kodeissaan mahdollisimman pitkään. Hyvinvointialueella ikääntyneiden määrä tulee kasvamaan seuraavien kymmenien vuosien aikana, samanaikaisesti alueella työikäisten määrän kutistuessa. Tavoitteena on luoda turvallinen ja toimintakykyinen arki ikääntyneelle vahvistamalla asiakaslähtöisiä ja oikea-aikaisia palveluja, joita tuetaan riittävällä ja osaavalla henkilöstöllä sekä palvelujen laadun varmistamisella.  

Hankkeen tavoite on muotoilla palveluita asiakkaan tarpeiden mukaisesti ja varmistaa asiakkaan sujuva liikkuminen palveluiden välillä, hyödyntäen palveluiden väliset yhdyspinnat. Tärkeää on sujuvoittaa asiakkaan palvelupolkua sairaalahoidosta kotiin riittävällä tuella; kotihoito, kuntoutus, digiratkaisut yms. Tämän lisäksi vahvistetaan kotona asumista tukevaa teknologiaa toimintamalleineen.  Digitaalisten ratkaisujen laajentamisen tavoitteena on vapauttaa henkilöstön työaikaa sekä tukea asiakkaan itsenäistä toimintakykyä ja lisätä kotona asumisen turvallisuutta. 

Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet

Kymenlaakson hyvinvointialue järjestää sosiaali-ja terveyshuollon sekä pelastustoimen palvelut Kymenlaaksossa. Noin 161 000 asukkaan maakuntaan kuuluvat Hamina, Kotka, Kouvola, Miehikkälä, Pyhtää ja Virolahti.

Kotiutusyksikkötoiminta ja kuntoutus

Lyhytaikainen laitoshoito toteutetaan  kahdessa kotiutusyksikössä Lauttarannassa (Kouvola) ja Karhuvuorikodissa (Kotka), jotka ovat yli 65-vuotiaille tarkoitettuja kotona asumisen tukemiseen ja toimintakyvyn eri osa-alueiden vahvistamiseen, apuvälineiden ja jatkohoidon tarpeen kartoitukseen keskittyviä yksiköitä. Asiakkaan arviointi toteutetaan moniammatillisena yhteistyönä. Hoitojakson pituudesta sovitaan asiakaskohtaisen palvelutarpeen mukaisesti.​​​​​​​ 

Kotiutusyksiköissä totutetaan toiminta- ja liikkumiskyvyn sekä apuvälinetarpeen arviointia ja liikkumisen kohentamiseen liittyvää ohjausta ja neuvontaa. Fysioterapiaa toteutetaan yksilö- sekä ryhmäkuntoutuksena. Kotiutusyksikössä asiakkaan kuntoutus suunnitellaan ja toteutetaan moniammatillisesti.

Tarvittaessa asiakkaalle järjestetään apuvälineet ja jatkokuntoutus sekä tehdään ennakoiva kotikäynti turvallisen kotiutumisen mahdollistamiseksi.

Etäkuntoutus

Kotikuntoutusta voidaan toteuttaa myös etäkuntoutuksena arviokäynnin jälkeen, joko reaaliaikaisena kontaktina tai ajasta riippumattomin menetelmin.

Kotihoito

Mikäli asiakas on kotiutumassa sairaalasta tai vastaavasta terveydenhuollon yksiköstä ja lähettävä taho arvioi tämän olevan kotihoidon tarpeessa, on lähettävä taho yhteydessä kotihoitoon sisäisesti. Kotihoidolla tarkoitetaan omassa kodissa annettavaa kotisairaanhoitoa, kotipalvelua tai niiden yhdistelmää.

Kotihoidon tarkoituksena on tukea kotona asumista, antaa turvallista hoitoa ja huolenpitoa ja edistää asiakkaiden toimintakykyä ja omatoimisuutta. Kotihoitoa voi saada henkilö, joka tarvitsee apua selviytyäkseen kotioloissa oman toimintakykynsä heikennettyä joko pysyvästi tai tilapäisesti.

Kotihoidon palveluiden myöntäminen perustuu asiakkaan palvelutarpeeseen. Asiakkaalle laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma, jossa määritellään asiakkaan avun tarve ja tarvittavat palvelut. Osa kotihoidon palveluista voidaan tuottaa erilaisten teknologisten välineiden avulla, kuten etähoito-tabletin tai lääkkeenantoautomatilla.

Hankkeen tarkoituksenmukaisesti kotihoidon kehittäminen kattaa kaikkia niitä toimia, joilla iäkkään ihmisen turvallista kotiutumista ja kotona asumista voidaan tukea. Kohderyhmänä ovat hyvinvointialueen  ikäihmiset, jotka kotiutuvat kotiutusyksiköistä  tarkoittaen sekä heitä, jotka tarvitsevat enemmän apua arjen toiminnoissa kotihoidon kautta mutta myös heitä, jotka ovat esimerkiksi pelkästään kotikuntoutuksen palveluiden piirissä. Näin olleen kehitystoimenpiteissä pyritään huomioidaan myös iäkkäiden omaiset, läheiset ja omaishoitajat. 

Keskeinen kohderyhmä on myös hyvinvointialueen kotiutusyksikköjen henkilöstö, kotikuntoutus, fysioterapeutit, toimintaterapeutit, palveluohjaajat, kotihoito.  Kohderyhmiä on osallistettu eri työpajoissa ja kerätty tietoa jalkautumalla. Tärkeitä sidosryhmiä ovat lääkärit ja sosiaalityön ammattilaiset. 

Lisäksi tietoa on kerätty mm. prototyypeille tehdyllä kotiutumis-kyselyllä. Prototyypit on  online-yhteisö, joka on perustettu 2019 Kymenlaakson asukkaiden ja Kymsoten asiakkaiden äänitorveksi ja avuksi asiakaslähtöisempien palveluiden kehittämiseen. Prototyypit siirtyivät hyvinvointialueelle ja  he ovat  joukko ihan tavallisia kymenlaaksolaisia tyyppejä, jotka haluavat osallistua sote-palvelujen kehittämiseen nykyisinä ja tulevina asiakkaina ja hyvinvointialueen asukkaina.  

Kotiutusyksiköissä asiakkaiden harjoittelua varten  tablet-laitteet, joilla yhteydenottoa asiakkaan ja kuntoutuksen ammattilaisen välillä voidaan harjoitella laitosolosuhteissa.  Asiakkaille voidaan osana kuntoutussuunnitelmaa kirjata laitteen harjoittelua tavoitteellisesti.

Toimintamallille asetetut tavoitteet

Mahdolliset hyödyt:​

  • Lisää sekä ammattilaisten, että asiakkaan ja omaisten teknologiamyönteisyyttä​. Asiakas pääsee jo jaksolla ollessaan ammattilaisen kanssa tutustumaan tablet-laitteeseen.

  • Tuo asiakkaalle enemmän tukea ja laatua kotiutumiseen​

  • Asiakkaan olemassa olevaa toimintakykyä voidaan hyödyntää ja tukea monipuolisesti teknologiaa hyödyntäen​

  • Mahdollisuus lyhentää osastojaksoa – kotiutus tapahtuu nopeammin​

  • Asiakkaan kuntoutuminen tapahtuu kotiympäristössä tuettuna ja seurattuna​

  • Hyödyntää kotihoidossa ja kotikuntoutuksessa vapaana olevaa laitteistoa täysimääräisesti ja moniammatillisesti​

  • Keventää kentän fyysisten käyntien työkuormaa, mutta asiakas saa silti selkeästi enemmän tukea kotiutumisen yhteyteen​

  • Mahdollistaa omaisten osallistumisen teknologian avulla ja luo turvallisuutta asiakkaalle ja omaiselle​

  • Ennaltaehkäisee päivystyskierteeseen johtavaa ”pyöröovi”-ilmiötä ​

  • Tarjoaa asiakkaalle vaihtoehdon sille, että sote-ammattilainen tulisi hänen kotiinsa paikan päälle (yksityisyys) ​

  • Mitä paremmin pystymme hoitamaan ja ennaltaehkäisemään asiakkaiden sairauden pahenemisvaiheita, toimintakyvyn laskuja ja muita akuuttitilanteita yhdessä iäkkään kotiympäristössä, sitä vähemmän tarvitaan päivystystä tai osastohoitoa​

Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin

Mittareina asiakkaille tehtävä SSPB, joka tehdään kotiutusyksikössä ennen kotiutumisesta ja asiakkaan kotona jakson päätyttyä. 

Asiakkaille tehdään jakson päätyttyä haastattelukysely lopputestin tekemisen yhteydessä.

Ammattilaisille taulukko, johon merkitään matkan varrella huomioita. Ammattilaisille pidettävät alku -ja lopputyöpajat.

Lisäksi henkilöstölle oma kysely.

Toimintamallin keskeiset edellytykset

  • Hanketyöntekijöiden osallistuminen kotiutuspalavereihin ja osastopalavereihin. Henkilöstön (fysioterapeutit)  koulutukset ja laitetoimitukset osastoille.

  • Teams-keskusteluryhmän perustaminen osallistuneelle henkilöstölle.

  • Etelän kotiutusyksikkö: Kotiutuspalaverit (8), aloituksen osastopalaveri (1), koulutuskäynti ja laitetuonti (1)​

  • Pohjoisen kotiutusyksikkö: kotiutuspalaverit (9), aloituksen osastopalaveri (1) toinen osastopalaveri molemminpuolisen yhteyden vuoksi 1, laitetuonnit 3, teknisen tuen käynnit 4-5kpl​

  • Laitteita haettu asiakkailta 7kpl ja tehty asiakashaastattelut samalla.​

Toimintamallin ydinsisältö

Malli on jaettu kolmeen osioon: Asiakas kotiuttavassa yksikössä, kotiutuminen  ja asiakas kotona.

Asiakas kotiuttavassa yksikössä

1. Teknologian käytön harjoittelu ja puheeksi otto pyritään tekemään mahdollisimman varhaisessa vaiheessa aloituspalaverin tai vastaavan kautta. Omaiset pyritään myös informoimaan mahdollisuuksien mukaan jo tässä vaiheessa.

2. Pyritään asettamaan asiakkaalle kotiutusyksikön jaksolle tavoitteet ja suunnittelemaan toteutus asiakkaan toimintakyvyn ja voimavarojen mukaan.

3. Suunnitelman mukainen, matalan kynnyksen harjoittelu osastolla​

4. Laitteet ja toiminnot tutuiksi asiakkaalle ja mahdollisuuden mukaan myös omaisille.

Kotiutuminen

5. Kotiutuminen osastolta​

  • Asiakkaan tietoinen suostumus​ jaksoon ja laitteen käyttöön.

  • Testaus ja arviointi​

  • Palveluiden käynnistys​ ja kotiutuminen kotiin​

  • Laite mukaan osastolta tai oma laite​

Asiakas kotona

  • Jälkikontakti noin vuorokauden sisällä kotiutumisesta. Osaston kuntoutuksen ammattilaisen toimesta käydään jälkisoitossa asiakkaan kotiutumista läpi, asiakkaan kuntoutussuunnitelmaa, kotiin saatuja apuvälineitä ja niiden käyttöä sekä asiakkaan tunnelmia.

  • Jakson pituus 2 viikkoa - 2 kuukautta

  • Asiakas saa kotikuntoutusta sovitun suunnitelman mukaisesti etänä ja lähikäynteinä. Samalla laitteella asiakas voi saada kotihoidon etäkäyntejä ja omaiset voivat asiakkaan niin halutessaan olla myös yhteydessä laitteen välityksellä. 

  • Jakson päättyessä lopputestaus ja asiakaskysely, samalla haetaan laite asiakkaalta. Laite palautetaan kotiuttavaan yksikköön, mikäli asiakkaalla ei esimerkiksi jatku kotihoidon etäkäynnit.

     

Kuntoutumista tukeva digituettu malli-kuva

Toimintamallin aikaansaama muutos

Asiakasmäärä

5.6-15.11.2023

Asiakkaita kuntoutumista tukeva digituettu kotiutuminen:  yhteensä 2

Asiakkaita molemminpuolisella yhteydellä (vain Pohjoisen kotiutusyksikkö): 6

Etäkotiarvio: yhteensä 2​

Molemmissa yksiköissä lisäksi kokeiltu yhteensä 4:lle asiakkaalle, mutta asiakas ei kotiutunut tai ei halunnut laitetta kotiin.

Asiakaskyselyt ja testien tulokset:

Asiakaskyselyyn saatiin haastattelemalla yhteensä 7-vastausta.

Asiakkaita kuntoutumista tukeva digituettu kotiutuminen:  yhteensä kaksi (2) asiakasta, joilla jakso 8-12 viikkoa. Toisella asiakkaalla kuntoutumisen tavoite toteutui ja pystyi kuntoutumista tukevan digituetun jakson jälkeen kävelemään itsenäisesti ilman apuvälinettä. SSBP-testissä pisteen nousu. Asiakkaan palautteena ""Harmitti, kun jakso päättyi niin lyhyeen. Kovasti tuli jaksolla aina odotettua kuvapuhelukäyntejä/fysioterapeutin käyntiä."

Asiakkaita molemminpuolisella yhteydellä (vain Pohjoisen kotiutusyksikkö): yhteensä kuusi (6) asiakasta​. 

  • Molemminpuolisen yhteyden kokeilussa laite oli asiakkaalla 1-2viikkoa kotiutumisen tukena ja kotiutusyksikön palveluohjaaja teki jälkisoiton. Näille asiakkaille laitettiin mahdollisuus ottaa laitteen kautta yhteys osastolle, mutta molemminpuolista yhteyttä ei saatu kunnolla toimimaan organisaation tietosuoja-asetusten vuoksi.

  • Jakson päättyessä asiakaskysely ja haetaan laite asiakkaalta. Laite palautetaan kotiuttavaan yksikköön, mikäli asiakkaalla ei esimerkiksi jatku kotihoidon etäkäynnit.

  • Lopputestausta ei tehty molemminpuolisen yhteyden asiakkaille, mutta asiakaskysely tehtiin myös heille soveltuvin osin.

Muutaman asiakkaan kohdalla omainen käytti kuvapuhelulaitetta vastaamiseen, koska asiakas itse ei pystynyt vastaamaan.

Vastauksissa väittämät ja suositteluhalukkuus (THL-suosituksen mukaisesti). Lisäksi kysyttiin käytössä olevia palveluita ja taustatietietoja. Kuntoutuksen asiakkailta kysyttiin lisäksi kuntoutumisen tavoitteen saavuttamista.

Väittämät:

Kuvapuhelulaitteen käytön harjoittelu osastolla:  Erittäin tyytyväisiä 16,7%, neutraali 66,7%, tyytymätön 16,7%

Laitteen toimintavalmiiksi saattaminen kotona: Erittäin tyytyväisiä 16,7%, tyytyväisiä 16,7%, neutraali 66,7 

Jälkisoitto osastolta: Erittäin tyytyväisiä 16,7%, tyytyväisiä 33,3%, neutraali 50% 

Kuntoutuksen etäkäynnit (vain kahdella asiakkaalla): Erittäin tyytyväisiä 50%, tyytyväisiä 50%

Kuvapuhelulaitteen käyttö kotona: Tyytyväisiä 33,3%, neutraali 50%, tyytymätön 16,7%

Kuntoutuksen asiakkaat tavoitteen saavuttaminen:

50% kyllä, 50% ei osaa sanoa.

suosittelu:

Miten todennäköisesti suosittelisit  kuntoutumista tukevaa digituettua jaksoa muille?  Yleisarvosana 5.71/10

Henkilöstökysely ja palautteet:

Henkilöstökyselyyn saatiin kotiutusyksiköistä yhteensä 8-vastausta. 

Henkilöstöltä kartoitettiin väittämillä toimintamallin hyötyjä ja kokemuksia myöskin väittämillä. Vastaukset jakautuivat tasaisesti. Parhaimmat arviot sai hanketyöntekijöiden yhteydenpito ja tavoitettavuus (75% vastauksista erittäin hyvä, 25% hyvä)  huonoimmaksi arvioitiin Mallista tiedottaminen (50% vastauksista huono, loput vastauksista jakautuivat neutraalin, hyvän ja erittäin hyvän kesken). Myös tiedon löydettävyys Teams-keskustelusta koettiin ajoittain haastavaksi. 

Eniten aikaa vieväksi tai työllistävimmäksi  asiaksi koettiin soveltuvien asiakkaiden löytyminen osastolta, laitteen harjoittelu asiakkaan kanssa sekä laitteen valmistelu asiakkaan matkaan. Jälkisoitto jakoi eniten mielipiteitä sen hyödyllisyyden suhteen asiakkaan kotiutumisen jälkeen.

"Turvallinen kotiutuminen, jatke kotiutumisyksiköstä lähdön jälkeen. Asiakkaalle oikeiden palveluiden löytyminen kotiympäristöön."

"Fysioterapeutin jälkisoitosta ei paljon hyötyä, koska ei voi nähdä onko esim. apuvälineet paikoillaan ja käytössä."

"Asiakkaalla tai omaisella on mahdollisuus ottaa esiin asioita/palveluita/puutteita kotiutumisen onnistumiseksi, jotka tulisi vielä järjestää ​

 Muuta:

Pilotti aloitettiin kesälomakauden alussa ja syksyllä pilottiin heijastui koronan vaikutukset osastoilla. Loppuarviossa kuitenkin todettiin, että malli otetaan jatkokäyttöön soveltuvin osin. Jälkisoitto osastolta jätettiin jatkuvassa mallissa pois, mutta asiakkaat pääsevät jatkossakin kotiutusyksiköissä harjoittelemaan kuvapuhelulaitteen käyttöä ja heille voidaan aktivoida kuvapuhelupalvelu kotiutumisen yhteydessä kotikuntoutuksesta tai kotihoidosta (laite viedään kotiin vietävien palveluiden, eli kotikuntoutuksen tai kotihoidon toimesta) asiakkaalle.

Jatkokehittäminen:

Molempiin kotiutusyksiköihin toimitettu kaksi harjoittelulaitetta, joita voidaan asiakasharjoittelun lisäksi hyödyntää asiakas-omaispalavereissa (omaiselle voidaan kalenteritoiminolla lähettää liittymislinkki kuvapuheluun)​.

Ikääntyneiden asiakasohjauksen asiakasohjaajat voivat osallistua kotiutuspalavereihin tai asiakasneuvotteluihin kuvapuhelulaitteen kautta.​

Palavereihin voidaan kutsua myös muita tarvittavia yhteistyötahoja etäyhteydellä.

asiakasmäärät yksiköittäin

Käyttöönotossa ja levittämisessä huomioitavaa

Erityisesti kuntouttavat yksiköiden asiakkaat hyötyvät kuntoutumista tukevan digituetun kotiutumisen mallista, jolla saadaan asiakkaan kuntoutumiselle lisätukea. 

Mallia voidaan hyödyntää soveltuvin osin myös toimintaterapiassa.

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Kymenlaakson hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Kymenlaakson hyvinvointialue, pilotointi kahdessa kotiutusyksikössä
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)