Kotiutushoitaja perusterveydenhuollossa

Luotu 19.02.2020
Kotiutushoitaja perusterveydenhuollossa

Tiivistelmä

Kotiutushoitaja-mallin avulla potilaat kotiutuvat terveyskeskussairaalasta entistä nopeammin ja turvallisemmin. Yhteistyö muiden hoitavien tahojen kanssa on saumatonta ja toimivaa.

Tavoitteena on myös kotiutustilanteessa tiedon siirron turvaaminen niin että potilaan kotiutuminen olisi mahdollisimman varmaa ja turvallista. käytössä on esimerkiksi hoitajakaavake, jonka hoitaja täyttää potilaan kotiutuessa.

Kohderyhmä

Ikäihmiset

Arviointi

Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.

Toimintamallin kuvaus

Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet

Kehittämistyötä tehtiin osana KASTE-ohjelmaa vv. 2012 -2015

Valtioneuvosto vahvisti Kaste-ohjelman vuosille 2012 - 2015 helmikuun 2. päivänä 2012. Kaste-ohjelma perustuu sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain (733/1992) 5 §:ään. Ohjelmassa määritellään alan uudistustyön tavoitteet ja toimenpiteet niiden saavuttamiseksi.



Kaste-ohjelman tavoitteena on, että:

1) Hyvinvointi- ja terveyserot kaventuvat ja

2) Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteet ja palvelut on järjestetty asiakaslähtöisesti.



Ohjelman tavoitteisiin vastataan kuudella toisiaan täydentävällä osaohjelmalla.

Osaohjelmat ovat:

I Riskiryhmien mahdollisuutta osallisuuteen, hyvinvointiin ja terveyteen

parannetaan

II Lasten, nuorten ja lapsiperheiden palveluja uudistetaan

III Ikäihmisten palveluiden rakennetta ja sisältöä uudistetaan

IV Palvelurakennetta ja peruspalveluja uudistetaan

V Tieto ja tietojärjestelmät saatetaan asiakkaiden ja ammattilaisten tueksi

VI Johtamisella tuetaan palvelurakenteen uudistamista ja työhyvinvointia.

Tavoitteena on vähentää ns. kierto-ovipotilaiden kulkua osastolta kotiin ja päinvastoin. Laitoksessa oloajat ovat liian pitkiä -> potilaiden sairaalassaoloajan tulee vähentyä ja tavoitteena on mahdollisimman nopea kotiutuminen.

Tiedonkulussa on eri yhteistyötahojen välillä ongelmia, tieto ei siirry tai se on puutteellista.

Yhteistyön merkitys kotiutuksissa korostuu, kun laitosajat vähenevät. On tärkeää tehdä heti potilaan sairaalaan tullessa kiinteää yhteistyötä omaisten, kotihoidon ym. kanssa. Riskipotilaille järjestetään yhteistyötahojen kanssa tarvittaessa kotiutusneuvottelut joko sairaalassa tai kotona.

 

Asiakkas tulee olla itse osallinen omaan hoitoonsa, kykenee tekemään yhteistyötä eri toimijoiden kanssa oman hoitonsa suhteen. Asennemuutos kotihoidon suhteen tulee olla myös asiakkaalla kirkkaana, koti avun turvin on ensisijainen hoitopaikka, viimeisenä vasta laitoshoito.

Toimintamallille asetetut tavoitteet

Kotiutusneuvottelut riskiasiakkaille järjestetään eri tahojen kanssa (omaiset, fysioterapia, kotihoito, lääkäri ym.)

Selkeä työnjako eri toimijoiden välillä sovitaan.

Pitkäaikaispotilaaksi päätyminen ehkäistyy/viivästyy.

Asennemuutos kuntouttavaan työotteeseen vanhusten hoidossa, koskien nin hoitohenkilökuntaa, asiakkaita kuin myös omaisia.

Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin

Kotiutushoitaja-mallin avulla potilaat kotiutuvat terveyskeskussairaalasta entistä nopeammin ja turvallisemmin. Yhteistyö muiden hoitavien tahojen kanssa on saumatonta ja toimivaa. Laitoksessa pitkäaikaspäätöksellä asuvat vain ne, joiden sairaus tms. ei muita hoitomuotoja mahdollista. Siirtoviivemaksuja ei erikoissairaanhoidosta tule. Heluriovi-asiakkaita ei ole tai on vähemän kuin aiemmin. Riskipotilaille järjestetään kotiutusneuvottelu, jossa on läsnä potilas, omainen, kotiutushoitaja, kotihoidon edustus ja mahdollisesti myös fysioterapeutti ym. Kotiutusneuvottelu voidaan järjestää joko osastolla tai potilaan kotona. Neuvottelussa sovitaan kunkin hoitavan tahon roolit ja tehtävät kotiutuksessa.

Tavoitteena on, ettei laitoksessa asu kuin ne, jotka sairauden tms. syyn vuoksi eivät pärjää kotihoidossa tai tehostetussa palveluasumisessa.

Tavoitteena on myös kotiutustilanteessa tiedon siirron turvaaminen niin että potilaan kotiutuminen olisi mahdollisimman varmaa ja turvallista. käytössä on esimerkiksi hoitajakaavake, jonka hoitaja täyttää potilaan kotiutuessa.

 

Arvioinnissa käytettävät menetelmät

  • Seurataan potilaiden hoitopäiviä,
  • hoitopäivätilastoja,
  • pysyväishoidon asiakkaiden määriä,
  • kuormitusprosentteja,
  • keskimääräisiä hoitoaikoja.
  • Tarvittaessa hyödynnetään Ravatar-pisteitä potilaiden sijoittamisissa, esim. kotihoitoon/tehostettuun palveluasumiseen.

 

Toimintamallin keskeiset edellytykset

Toimijat

Asiakkaan hoidossa korostuu asiakaslähtöisyys, hoitopaikkansa suhteen hän tulee kuulluksi. Kuntouttava hoitotyö korostuu koko hoidon ajan, asiakas on osallinen omaan hoitoonsa. Laitoshoidossa hoidetaan vain ne, jotka eivät sairautensa vuoksi pärjää kotihoidossa tai tehostetussa palvelukodissa -> kodinomaisuus korostuu. Kotiutushoitaja luo turvallisuutta, sillä kotiutusasioita hoitaa yksi ja sama ihminen alusta loppuun.

Yhteistyö eri toimijoiden välillä korostuu, yhteiset palaverit, kotiutusneuvottelut ym. Kirjaaminen ja tiedonkulku oltava ajantasaista, laadukasta, jotta tarvittava tieto saadaan siirtymään ja hoito on turvattua. Kuntouttavan hoitotyön merkitys on suuri, ketään ei saa jäädä vuoteeseen ilman syytä. Kolmannen sektorin mukaan tuleminen avustaviin tehtäviin on voimavara.

Laitoshoitopaikat keskittyvät vain niitä todella tarvitseville -> siirtoviivemaksuja ei tule erikoissairaanhoidosta. Yhteistyö eri toimijoiden kanssa tehokasta, tieto siirtyy ajantasaisesti, yhteistyöpalaverit joka viikko lääkärin, fysioterapeuttien, kotihoidon sekä kotiutushoitajan kanssa tuo turvaa potilassijoituksiin. Esimiehet antavat täyden tuen toiminnalle.

Kuntien ikäpoliittinen strategia toteutuu, laitoksessa asuu aleneva prosentti kuntalaisia. Kustannustehokkuus korostuu, kun kotihoidon turvin omissa kodeissaan pärjää valtaosa kuntalaisista. Kunnille ei tule erikoissairaanhoidosta siirtoviivemaksuja. Vanhuspalvelulaki voimaan tullessaan ohjaa kuntia kevyempiin hoitomuotoihin.

Tehtävät ja työnjako

Kotiutushoitaja hoitaa kotiutukseen liittyvät asiat laitoshoidossa yhteistyössä asiakkaan ja omaisten kanssa. Laitoksessa asiakas hoidetaan kuntouttavan hoitotyön mukaisesti. Kotihoito, laitoshoito ja muut tahot toimivat kiinteässä yhteistyössä asiakasta kuunnellen. Kotiutusneuvotteluja järjestetään riskiasiakkaille turvallisen kotiutuksen turvaamiseksi.

Tiedon siirto turvataan, kun yksi ja sama hoitaja hoitaa potilaiden sairaalasta kotiutumisasiat. Tarvittaessa tehdään kotikäynti potilaan kotiin yhdessä fysioterapeutin kanssa. Yhteistyö eri toimijoiden kanssa on tiiviimpää, kun osallistutaan eri palavereihin, ollaan aktiivisesti yhdeydessä kotiutumisten yhteydessä.

SAS-palaverin tilalle on otettu joka keskiviikkoinen ns. lääkäripalaveri, johon osallistuu lääkärin lisäksi fysioterapeutti, kotiutushoitaja ja kotihoitojen edustus.

Kunta seuraa pitkäaikaispotilaiden määrää, erikoissairaanhoidon maksuja, siirtoviiveitä ym.

Tiedot, taidot, välineet

Asiakkaan tulee olla itse osallinen omaan hoitoonsa, kykenee tekemään yhteistyötä eri toimijoiden kanssa oman hoitonsa suhteen. Asennemuutos kotihoidon suhteen tulee olla myös asiakkaalla kirkkaana, koti avun turvin on ensisijainen hoitopaikka, viimeisenä vasta laitoshoito.

Yhteistyötaidot, neuvottelutaidot tarvitaan jotta onnistutaan hyvässä yhteistyössä eri toimijoiden kesken. Kirjaaminen tulee olla laadukasta ja tiedon siirtyä ajantasaisesti hoitoyksiköstä toiseen, jotta taataan turvallinen kotiutuminen. Asennemuutos sekä toiminta tulee perustua kuntouttavaan hoitotyöhön, jotta potilaan toimintojen saadaan ylläpidettyä myös laitoksessa.

Muutoksen mahdollistavaa kulttuuria, ei voi enää toimia vanhan hoitomallin mukaan vaan tukea potilasta entistä osallistavampaan hoitoon. Uusia toimintamalleja rohkeasti kokeiluun, näkökulma vahvasti tulevaisuuteen.

Kotihoitoon tulee resursoida enemmän, se on taloudellisesti edullista hoitoa ja asiakaslähtöisempää kuin mikään muu hoitomuoto.

Lait ja asetukset

Asiakasnäkökulma: Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 Henkilötietolaki 523/1999 Terveydenhuoltolaki 1326/2010 Kotikuntalaki 1377/2010 Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä 980/2012

Ammattilaisnäkökulma: Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 Henkilötietolaki 523/1999 Työturvallisuuslaki 738/2002

Organisatorinen näkökulma: Työturvallisuuslaki 738/2002 Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta 341/2011



Poliittishallinnollinen näkökulma: Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä 980/2012 Terveydenhuoltolaki 1326/2010 Kotikuntalaki 1377/2010

Periaatteet ja säännöt



Asiakas: Asiakaslähtöisyys, osallisuus, itsemääräämisoikeus, oikeus tulla kuulluksi, inhimillisyys, turvallisuus, oikeus hyvään hoitoon

Ammattilainen: Ammatillisuus, turvallisuus, inhimillisys, asiakaslähtöisyys, kuntouttava työote, yhteistyökyky, joustavuus, kuulemisen taito, tavoitteellisuus



Organisaatio: Asiakaslähtöisyys, osallisuus, turvallisuus, saatavuus, tavoitettavuus, ajantasaisuus

Poliittis-hallinnollinen näkökulma: Asiakaslähtöisyys, oikea-aikaisuus, tavoitteellisuus, tulevaisuuteen suuntautumisen taito

Talous

Asiakas tarvitsee taloudellista resursointia kodin muutostöihin, apuvälineisiin ym. Palvelukotipaikka tehostetusta palvelukodista, laitoshoito

Ammattilaisten osalta resursseja menee mm. Tietokoneiden lisäys, ohjelmien uudistaminen Apuvälineiden lisäys potilaiden avustamiseen ja liikumiseen Koulutusta kirjaamisesta, kuntouttavasta hoitotyöstä ym.

Organisaatiotasolla on varmistettava kotiutushoitajan toimi, työtilat, tietokone, puhelin Apuvälineiden lisäys osastolle Koulutukseen panostaminen Tietokoneohjelmien ajantasaistaminen -> siirrytään rakenteiseen kirjaamiseen

 

Toimintamallin ydinsisältö

Kotiutushoitaja-mallin avulla potilaat kotiutuvat terveyskeskussairaalasta entistä nopeammin ja turvallisemmin. Yhteistyö muiden hoitavien tahojen kanssa on saumatonta ja toimivaa.

Tavoitteena on myös kotiutustilanteessa tiedon siirron turvaaminen niin että potilaan kotiutuminen olisi mahdollisimman varmaa ja turvallista. käytössä on esimerkiksi hoitajakaavake, jonka hoitaja täyttää potilaan kotiutuessa.

Toimintamallin aikaansaama muutos

Kotiutushoitaja-mallin pilotoinnin myötä saimme varmuuden siitä, että kotiutushoitajalla on osastohoidossamme tärkeä rooli. Yhden ihmisen hallussa on tieto kotiutuvista, yhteydenpito omaisiin ja muihin hoitotahoihin (kotihoito, tehostetut palvelukodit, erikoissairaanhoito tarvittaessa ym.) Kotiutushoitaja tekee tiivistä yhteistyötä lääkärin ja fysioterapeuttien kanssa. Tarvittaessa hän järjestää riskiasiakkaille kotiutusneuvottelut. Kotiutusneuvottelut ovat tärkeitä esim. potilaille, jotka melko pian palaa laitokseen kotiutuksen jälkeen. Tällöin on hyvä miettiä, mitkä tekijät haittasivat kotona pärjäämistä. Kotiutushoitaja-mallin myötä muutimme myös palaverikäytäntöjä. Otimme SAS-palaverien tilalle joka viikkoisen ns. lääkäripalaverin, johon osallistuu lääkärin kanssa fysioterapeutti, kotiutushoitaja, kotihoidon edustus ja mahdollisesti myös muita, mikäli on tarvetta. Tällä palaverikäytäntömuutoksella on se etu, että joka viikko käsitellään uudet palvelukotihakemukset, vapautuneet/vapautuvat palvelukotipaikat ja osastolta kotiutuvat ihmiset. SAS-palaveri kokoontui vain joka kolmen viikon välein. Kotiutushoitajalla on tärkeä rooli olla "puskemassa" potilaita takaisin kotiin tai tehostettuun palveluasumiseen, enää ei laitospaikalle jäädä ilman perusteltua syytä.

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Valtakunnallinen
Kehittäjäorganisaatiot
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
Toimintaympäristö
valtakunnallinen
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)