ICF- Rakenteinen toimintakyvyn kirjaamisen malli Päijät-Hämeen hyvinvointialueella (RRP4, P4, I4)
ICF- Rakenteinen toimintakyvyn kirjaamisen malli Päijät-Hämeen hyvinvointialueella (RRP4, P4, I4)
Ammattilaiset arvioivat ja kirjaavat asiakkaan/potilaan toimintakykyä rakenteisesti asiakas- ja potilastietojärjestelmään hyödyntäen ICF-luokitusta ja yhteisiä kirjaamiskäytäntöjä.
Toimintamallin nimi
Ammattilaiset arvioivat ja kirjaavat asiakkaan/potilaan toimintakykyä rakenteisesti asiakas- ja potilastietojärjestelmään hyödyntäen ICF-luokitusta ja yhteisiä kirjaamiskäytäntöjä.
Kuva
Päijät-Hämeen hyvinvointialueella kehitetty toimintamalli ohjaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia asiakkaan tai potilaan toimintakyvyn rakenteisessa arvioinnissa ja kirjaamisessa. Malli perustuu kansainväliseen ICF-viitekehykseen ja tukee kansallisia linjauksia. Tavoitteena on parantaa toimintakykytiedon yhdenmukaisuutta, löydettävyyttä ja hyödynnettävyyttä palveluprosesseissa, päätöksenteossa ja toisiokäytössä.
Päijät-Hämeen alueella kehitettiin Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -hankkeessa perustason sosiaali- ja terveyspalveluja osana Suomen kestävän kasvun ohjelmaa (Kestävät ja vaikuttavat sote-palvelut Päijät-Hämeessä, RRP2). Tämän hankkeen myötä Päijät-Hämeessä on otettu käyttöön muun muassa moniammatilliset tiimimallit Hollolan, Asikkalan ja Padasjoen sote-keskuksissa sekä kehitetty monipalveluasiakkaan palvelupolkua.
Hoidon jatkuvuusmalli (RRP4) jatkaa vuonna 2023 päättynyttä Tulevaisuuden sotekeskus -hankkeessa tehtyä työtä. Mallissa kehitetään ja otetaan käyttöön erilaisia digitaalisia työkaluja hoidon jatkuvuuden ja palvelujen saatavuuden parantamiseksi. Digitoteutuksessa painotetaan olemassa olevien ratkaisujen, kuten Päijät-Sote -sovelluksen ja Lifecare-asiakas- ja potilastietojärjestelmän, tehokkaampaa hyödyntämistä.
Toimintakyvyn arvioiminen on keskeistä sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön potilas- ja asiakastyössä. Toimintakyky määrittää tarvittavaa hoitoa, kuntoutusta, palvelun tarvetta ja etuuksia. Ammattilaisen tekemällä toimintakyvyn arvioinnilla selvitetään myös palvelun tai hoidon vaikutuksia. THL on linjannut, että tulevaisuudessa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten tulisi kirjata toimintakykytietoa rakenteisesti niin, että potilaan tai asiakkaan toimintakykytieto olisi helpommin löydettävissä eri järjestelmistä sekä hyödynnettävissä toisiokäytössä.
THL suosittelee, että toimintakykytiedon tuottamiseen käytetään jatkossa kansainvälistä toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälistä luokitusta (International Classification of Functioning, Disability and Health), ICF:ää. ICF on viitekehys, jonka mukaan ihminen on biopsykososiaalinen kokonaisuus ja se huomioi toimintakyvyn kaikki ulottuvuudet.
Ammattilaisten tuottama toimintakykytieto kirjataan tällä hetkellä asiakas- ja potilastietojärjestelmiin vapaana tekstinä muun tekstin sekaan, jolloin oleellista toimintakykytietoa on vaikea löytää. Asiakas- ja potilastietojärjestelmät eivät myöskään sisällä vielä rakenteisen toimintakykytiedon kirjaamiseen vaadittavia rakenteita. Tämän vuoksi hankkeen aikana on selvitetty, millaisia erilaisia digitaalisia ratkaisuja markkinoilla on tarjolla, joiden avulla ammattilaiset voisivat tehdä suositusten mukaisia kirjauksia asiakas- ja potilastietojärjestelmään.
Kehittämistyöhön vaikuttavat tiiviisti kansalliset ohjauslinjaukset, hyvinvointialueiden rahoitus, väestörakenteen muutos, ammattilaisten työn arki sekä asiakkaiden muuttuvat tarpeet. ICF:n käyttöönotto rakenteisen toimintakykytiedon kirjaamisessa vastaa moniin näistä yhteiskunnallisista haasteista, mutta onnistuminen edellyttää laajaa sitoutumista, selkeitä rakenteita ja arjen tuen varmistamista.
Poliittiset ja lainsäädännölliset tekijät Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukset, kuten hyvinvointialueiden muodostaminen ja STM:n kansalliset kehittämislähtökohdat (esim. sote-palveluiden digitalisaatio, yhdenvertaisuus ja vaikuttavuus), ohjaavat kehittämistä vahvasti. THL:n suositus ICF-luokituksen käyttöönotosta on keskeinen osa tätä kehystä. Myös EU:n elpymis- ja palautumissuunnitelma (RRP) asettaa paineita näyttöperusteiselle ja tiedolla johdetulle kehittämiselle.
Taloudelliset tekijät Hyvinvointialueiden tiukka talous ohjaa resurssien tehokkaaseen käyttöön. Vaikuttavuuden ja tarpeen määrittely sekä palvelujen kohdentaminen edellyttävät luotettavaa ja yhtenäistä tietopohjaa. Rakenteinen toimintakykytieto tukee tätä, mutta sen käyttöönotto vaatii investointeja koulutukseen ja järjestelmäratkaisuihin.
Yhteiskunnalliset ja sosiaaliset tekijät Väestön ikääntyminen, monisairastavuus ja palvelutarpeiden kasvu edellyttävät asiakaslähtöisiä ja integroituneita palveluita. ICF:n avulla toimintakykyä voidaan kuvata yhdenmukaisesti eri asiakasryhmien tarpeisiin. Palvelujen saavutettavuus ja oikea-aikaisuus paranevat, kun toimintakykytieto on helposti hyödynnettävissä.
Kulttuuriset ja ammatilliset tekijät ICF haastaa nykyisiä työkäytäntöjä ja vaatii muutosta ammattilaisten ajattelutavassa. Koulutus, ohjeistus ja toimiva muutosjohtaminen ovat ratkaisevassa asemassa. Tarvitaan organisaatiokohtaisia tukirakenteita sekä arjen mahdollisuuksia uuden toimintatavan omaksumiseen.
Ympäristötekijät ja kestävä kehitys Digitaaliset ratkaisut voivat lisätä toiminnan ekologista kestävyyttä esimerkiksi vähentämällä matkustustarvetta ja paperityötä sekä tehostamalla resurssien käyttöä. Näin toimintatapojen kehittäminen tukee myös kestävän kehityksen periaatteita sote-palveluissa.
Toimintamallin kohderyhmänä ovat Päijät-Hämeen hyvinvointialueen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset, jotka arvioivat asiakkaidensa tai potilaidensa toimintakykyä ja kirjaavat tietoa asiakas- ja potilastietojärjestelmiin.
Toimintamallin kehittäminen pohjautuu kansallisiin linjauksiin ja THL:n ohjaukseen, ei suoraan henkilöstön omaan aloitteeseen. Tämä on herättänyt huolta muutoksen vaikutuksista työmäärään ja kirjaamisen ajankäyttöön. Kehittämistyössä onkin tunnistettu tarve vahvaan tukeen ja viestintään, jotta muutos ymmärretään osaksi vaikuttavampaa, asiakaskeskeisempää toimintaa.
Asiakasymmärryksen kerryttäminen
Asiakasymmärrystä on kartutettu monin tavoin:
- Koulutuksissa ja yksikkövierailuissa on keskusteltu toimintakykytiedon hyödyntämisestä, kirjaamisen haasteista ja ICF:n soveltamisesta arjen asiakastyössä.
- Kirjaamiskäytäntöjen nykytilan kartoitus on paljastanut, että toimintakykyä kuvataan usein hajanaisesti ja pääosin vapaana tekstinä, jolloin tietoa on vaikea hyödyntää jatkossa vaikuttavuuden arviointiin tai palvelusuunnitteluun.
- ICF-käytön tuen tarpeita on selvitetty ammattilaisilta, mm. koulutustarpeiden, työkalujen ja käytännön soveltamisen näkökulmasta.
Osallistaminen
Henkilöstöä on osallistettu kehittämiseen useilla tavoilla:
- Yksikkökohtaisissa prosesseissa ammattilaisia on kannustettu pohtimaan, miten ICF:n käyttö näkyisi omissa palveluketjuissa. Kehittämistyöhön on tarjottu tukea hanketyöntekijöiltä.
- Pilotoinneissa ja kokeiluissa ammattilaiset ovat testanneet rakenteista kirjaamista ja kuvanneet kokemuksiaan. Palaute on koskenut muun muassa ICF:n käyttöön liittyvää asennoitumista, koettua hyötyä ja vaikutusta omaan työhyvinvointiin. Piloteissa on myös selvitetty henkilöstön näkemyksiä jatkokehityksestä ICF:n mukaisen toimintakyvyn kuvaamisen ja kirjamisen näkökulmasta.
Toimintamallin juurruttaminen osaksi ammattilaisten arjen työtä vaatii organisaatiossa vahvaa tahtotilaa sekä päälliköiden ja esihenkilöiden sitoutumista muutoksen johtamiseen työarjessa. Ammattilaisille on suunnattava koulutusta ja muutoksen jalkautumiseksi myös muita tukitoimia sekä oikeat työvälineet ja ratkaisut jolla rakenteinen kirjaaminen onnistuu mahdollisimman vaivattomasti asiakas- ja potilastietojärjestelmään.
Hankkeessa olemme huomioineet nämä haasteet seuraavilla toimenpiteillä:
- ICF-osaamisen edistämiseksi henkilöstöllä on ollut mahdollisuus osallistua ICF-koulutuksiin, jotka tuotettiin yhteistyössä LAB ammattikorkeakoulun kanssa. Koulutuksia on ollut yhteensä 10 joista yksi koulutus suunnattiin päälliköille ja esihenkilöille.
- Juurruttamisen ja osaamisen lisäämiseksi rakennettiin organisaation digitaaliselle osaamisen kehittämisen alustalle ICF-verkkokurssi. Siihen liitettiin hankerahoituksella hankittu käyttöoikeus 1 vuoden ajaksi LAB-ammattikorkeakoulun opettajan ICF-luentoihin, jotka olivat saman sisältöiset kuin lähikoulutuksessa.
- Viestinnän tehostamiseksi toimintamallissa luotiin ICF-koulutuksen käyneistä ammattilaisista koostuva osaajaverkosto. Osaajaverkoston jäsenet listättiin ICF-toimintakykykirjaamisen TEAMS-kanavalle. Se toimii jatkossa ICF-toimintakyvyn arvioinnin ja kirjaamisen- ajankohtaisten asioiden tiedottamisen sekä yleisen keskustelun kanavana.
Ammattilaisille suunnatut ICF koulutukset ovat olleet lähes saman sisältöisiä. Ne suunniteltiin niin, että saman ikäryhmän parissa työskentelevät osallistuisivat samaan koulutukseen. Tätä pidettiin ohjausryhmässä tärkeänä lähtökohtana, että koulutukseen osallistuvilla olisi mahdollisuus keskustella ja verkostoitua toistensa kanssa. Koulutukset suunnattiin kolmelle kohderyhmälle: ikääntyneiden, aikuisten ja lasten parissa työskenteleville. Mutta tämä ei ollut ehdoton sääntö koulutukseen osallistumiselle, mukaan sai ilmoittautua vaikka juuri sen koulutuksen kohderyhmään ei nimellisesti kuuluisikaan.
Verkkokurssi avattiin kesäkuussa 2025 kaikille hyvinvointialueen työntekijöille organisaation omalle digitaaliselle osaamisen kehittämisen alustalle. Sen tarkoitus oli mahdollistaa henkilöstön ICF osaamisen kehittäminen ja lisätä osaajia toiminnassa ilman osallistumista lähikoulutukseen. Sen sisältö koottiin niin, että verkkokurssin suorittanut ammattilainen saa oleellisen tiedon ICF:stä ja sen käytöstä hyvinvointialueella tiiviissä paketissa. Verkkokurssi toimii myös yhtenä käytön tuen kanavana ammattilaisille jonne kerätään ICF:ään liittyvät ajankohtaiset ohjeistukset ja organisaatiossa sovitut käytännöt.
ICF-toimintakykykirjaamisen TEAMS-kanavalla toteutettiin osaajaverkostolle useita kyselyitä joilla kartoitettiin kokemuksia ja kehittämisehdotuksia. TEAMS-kanavalla järjestettiin myös erilaisia avoimia ICF-tapaamisia joissa henkilöstöä on tiedotettu hankkeessa tapahtuvista asioista ja muista ICF:ään liittyvistä ajankohtaisista asioista (ICF-infot, ICF-tukitunnit)
ICF:n käyttöönoton prosessi
ICF:n käyttöönotto alkaa kun tulosalueen johto tai yksikön esihenkilö tekee päätöksen, että ICF otetaan käyttöön. Tämän jälkeen suositeltavaa on, että kirjaamisesta vastaavat tai muut vastaavissa tehtävissä olevat avainhenkilöt osallistuvat ICF-koulutukseen (lähikoulutuksen mahdollisuus vuonna 2025) . Tämän jälkeen koulutuksen käynyt ammattilainen liitetään osaajaverkoston jäseneksi ja hänellä on riittävä osaaminen siihen että hän, omassa yksikössään pystyy yhdessä esihenkilön kanssa käynnistämään ICF.n käyttöönottoa.
ICF:n käyttöönotto vaatii, että yksikön kirjaamisohjeistukset päivitetään ja yhdessä henkilöstön kanssa pohditaan mitä ICF:n kuvauskohteita on tarpeen käyttää toimintakyvyn kuvaamisessa ja arvioinnissa.
Yhteenveto hankkeen keskeisistä toimenpiteistä ja vaikutuksista
Hankkeen aikana toimintakykytiedon rakenteiseen kirjaamiseen liittyvää kansallista uudistusta on viety järjestelmällisesti eteenpäin Päijät-Hämeen hyvinvointialueella. Tietoa ja osaamista on levitetty laajasti eri toimialojen ja tulosalueiden johdolle, esihenkilöille ja ammattilaisille lukuisissa esityksissä ja tilaisuuksissa. Hyvinvointialueen intrassa on julkaistu useita tiedotteita, ja ICF-koulutuksiin on osallistunut vuoden 2025 aikana yhteensä 219 ammattilaista sekä noin 70 verkkokoulutuksen suorittanutta. Henkilöstölle suunnattiin yhdeksän ja esihenkilöille yksi koulutuspäivä.
Kehittämisen tueksi perustettiin ICF-toimintakyvyn kirjaamisen Teams-kanava, jossa on 220 jäsentä. Kanava on toiminut aktiivisena viestintä- ja oppimisalustana, ja sen kautta on toteutettu ICF-infoja, jaettu materiaaleja sekä kerätty palautetta ja kehittämisideoita kyselyillä. Kanava jää käyttöön ja toimii jatkossa kirjaamisen asiantuntijasairaanhoitajan tiedonvälityksen välineenä.
Hankkeessa pilotoitiin ICF-pohjaista kirjaamista kotikuntoutuksen terapiapalveluissa ja avosairaanhoidossa. Samanaikaisesti toimintakykytiedon merkitystä vahvistettiin osana avosairaanhoidon rakenteista kirjaamista lisäämällä toimintakyky-otsikko fraasipohjiin sekä täydentämällä terveys- ja hoitosuunnitelman esitietokaavaketta ICF:ään pohjautuvalla toimintakykyosiolla. Kuntoutuksen yksiköissä aloitettiin ICF-fraasien luominen toimintakyky-otsikon alle, valittiin käytettäviä koodeja ja valmisteltiin ydinlistauksia. Lisäksi käynnistettiin fysioterapeuteille suunnatun kaatumisen ehkäisyn kirjausfraasin yhtenäistäminen yhteistyössä Harjun terveyden, Hyte-yksikön ja avo- ja kotikuntoutuksen kanssa.
Näiden toimenpiteiden myötä ICF otetaan käyttöön toimintakyvyn kuvaamisen ja arvioinnin työkaluna laajemmin kuntoutuksen palveluissa vuoden 2026 aikana.
ICF-Koulutukset
LAB-ammattikorkeakoulun kanssa toteutetut ICF-koulutuspäivät sekä ICF-verkkokoulutus ovat muodostaneet vahvan perustan organisaation rakenteisen kirjaamisen kehittämiselle. Osallistujien palautteen mukaan koulutukset lisäsivät ymmärrystä ICF-luokituksen hyödyistä ja toivat sen konkreettisesti lähemmäs käytännön työtä. Koulutusten sisältö ja rakenne koettiin pääosin selkeinä, ja toiminnalliset harjoitukset sekä esimerkit tukivat ICF:n omaksumista.
Arvioinnissa nousi esiin myös kehittämistarpeita. Osallistujat toivoivat lisää käytännön soveltamista, esimerkkikirjauksia sekä selkeämpää yhteyttä omaan työhön ja käytössä oleviin järjestelmiin (esim. LifeCare). Yhden päivän koulutus koettiin tiiviiksi, ja eri ammattiryhmille räätälöity sisältö nähtiin tarpeellisena. Henkilöstö on motivoitunut hyödyntämään ICF:ää kirjaamisessa, mutta jatkossa onnistuminen edellyttää vahvempaa käytännön tukea, riittäviä resursseja, selkeitä ohjeita ja esihenkilöiden sitoutumista.
ICF-toimintakykykirjaamisen Teams-kanava
ICF-toimintakykykirjaamisen Teams-kanava on toiminut hankkeen aikana keskeisenä ja toimivana viestintäalustana. Kanavan kautta on tiedotettu ajankohtaisista hankekokonaisuuteen liittyvistä asioista sekä kesäkuusta 2025 alkaen järjestetyistä ICF-infoista. Infojen kautta ammattilaisille on välitetty ajantasaista tietoa hankkeen etenemisestä, toimintamallin muutoksista ja käytännön työtä tukevista sisällöistä. Teams-kanava on tarjonnut myös paikan esimerkkikirjausten jakamiseen ja yhteiselle oppimiselle, mikä on tukenut rakenteisen kirjaamisen yhdenmukaistumista. Arvioinnin perusteella kanava on lisännyt viestinnän sujuvuutta, parantanut tiedon saatavuutta ja tukenut ammattilaisten osaamisen kehittymistä hankkeen aikana.
Kirjaamisen pilotit kotikuntoutuksessa ja avosairaanhoidossa
Kahdessa pilotissa – kotikuntoutuksen terapiapalveluissa ja avosairaanhoidossa – testattiin ICF-rakenteista kirjaamismallia ja fraasipohjia käytännön työssä. Pilotit osoittivat, että selkeä ja yhteinen rakenne parantaa kirjatun tiedon laatua, yhdenmukaistaa käytäntöjä ja vahvistaa ammattilaisten välistä yhteistyötä. Kotikuntoutuksessa fraasipohja ja kotikäyntilomake helpottivat tiedon jäsentämistä, kun taas avosairaanhoidossa ICF auttoi muodostamaan kokonaisvaltaisemman kuvan asiakkaan tilanteesta ja selkeytti terveys- ja hoitosuunnitelmien laadintaa. Molemmissa piloteissa havaittiin myönteinen asennemuutokset ICF-pohjaista kirjaamista kohtaan.
Pilotit toivat esille myös kehittämistarpeita. Uuden kirjaamistavan käyttöönotto koettiin aikaa vieväksi, ja sekä kotikuntoutuksessa että avosairaanhoidossa ICF:n terminologia ja fraasirakenne koettiin paikoin raskaiksi. Arviointi- ja numeeriset asteikot herättivät keskustelua niiden subjektiivisuudesta ja vaikutuksesta asiakaslähtöisyyteen. Käyttäjät nostivat esille tarpeen lisäkoulutukselle, käytännön esimerkeille, selkeille ohjeille sekä tukevalle tekniselle ratkaisulle, jotta kirjaaminen olisi sujuvaa arjen työtilanteissa.
Mahdollisuuksina nähtiin ICF-kirjaamisen laajentaminen ja yhdenmukainen käyttöönotto koko organisaatiossa, fraasipohjien ja teknisen integraation kehittäminen potilastietojärjestelmiin sekä toimintamallin hyödyntäminen ammattilaisten perehdytyksessä ja opiskelijoiden ohjauksessa. Keskeiset uhat liittyivät henkilöstön kuormittumiseen, muutosvastarintaan ja siihen, että ilman riittävää tukea käyttö voi jäädä vain rajatuille käyttäjille, jolloin tiedon yhtenäisyys ja vertailtavuus heikkenevät.
Kokonaisuutena pilotit tarjosivat arvokasta näyttöä ICF-rakenteisen kirjaamisen hyödyistä sekä konkreettisia kehittämisehdotuksia, joiden huomioiminen on keskeistä mallin laajamittaisessa käyttöönotossa.
Kooste toimintamallin muista vaikutuksista
Toimintamallin käyttöönotto on vahvistanut toimintakykytiedon merkitystä sekä avosairaanhoidossa että kuntoutuksessa. Avosairaanhoidossa toimintakyky on sisällytetty rakenteisesti kirjaamisen mallipohjiin ja terveys- ja hoitosuunnitelman esitietokaavakkeeseen, mikä on parantanut toimintakykyyn liittyvän tiedon systemaattista keräämistä ja hyödyntämistä. Kuntoutuksen yksiköissä on aloitettu ICF-fraasien rakentaminen toimintakyky-otsikon alle sekä valittu kirjaamisessa käytettäviä koodeja ja ydinluokituksia, mikä yhdenmukaistaa sisällön tuottamista. Lisäksi fysioterapeuteille käynnistetty yhteistyö kaatumisen ehkäisyn kirjausfraasin yhtenäistämiseksi edistää toimintatapojen harmonisointia yli organisaatiorajojen. Yhteensä nämä kehitystoimet tukevat sitä, että ICF otetaan laajemmin käyttöön toimintakyvyn kuvaamisen ja arvioinnin työkaluna koko Päijät-Hämeen hyvinvointialueella vuoden 2026 aikana.
Kansikuva
