Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella (Pohde) on sote-ammattilaisten saatavuuden haasteita. Siitä johtuen hoidon jatkuvuuden tukemiseksi tarvitaan alueittain hieman erilaisia toimintamalleja. Hoidontarpeenarvioinnin (HTA) ja asiakkaiden edelleen palveluihin ohjaamisen mallit ovat erilaiset Pohteen eri osissa, mikä haastaa joidenkin digitaalisten ratkaisujen käyttöönoton laajentamista.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämissuunnitelmassa todetaan, että tarvitaan uudistamista, jotta asiakkaat saavat yhteen sovitettuja, monialaisella yhteistyöllä toteutettuja ja sujuvammin toimivia sosiaali- ja terveyspalveluja. Tavoitteena on järjestää tarpeenmukaiset sote-palvelut lähellä asiakasta hoidon jatkuvuus sekä hoito- ja palvelutakuu huomioiden.
Uudistamisella vastataan ikäihmisten, lasten ja perheiden sekä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kasvavaan palveluiden tarpeeseen. Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnilla pyritään vastaamaan lainsäädännön muutoksiin sekä tukemaan sote-palveluiden laadukkuutta, kustannusten nousun hillitsemistä, saatavuuden paranemista ja resurssien käyttöä mahdollisimman vaikuttavasti asukkaiden palveluiden järjestämiseksi.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue vastaa alueen julkisista sosiaali-, terveys- ja pelastuspalveluista 1.1.2023 alkaen.
Asiakkaiden tulee saada sosiaali- ja terveyspalvelut oikea-aikaisesti oikean ammattilaisen toimesta. Palvelujen tulee olla laadukkaita ja kaikille yhdenvertaisia. Hoidon jatkuvuudella on tieteellisesti osoitettuja hyötyjä yksilön terveydelle ja hyvinvoinnille. Asiakkaan asiat hoituvat paremmin ja nopeammin, kun hoitava ammattilainen on tuttu ja tuntee asiakkaan tilanteen. Saman ammattilaisen hoitaessa asiakasta hoito pystytään suunnittelemaan pitkäjänteisesti ja asiakkaan hoitopolku etenee sujuvasti.
Hoidon jatkuvuusmallin myötä ammattilaiselle työn tekeminen on helpompaa ja nopeampaa, kun potilaat ovat tuttuja, eikä joka kerta tarvitse tutustua potilaan asioihin perinpohjaisesti uudelleen. Näin työn kuorma vähenee ja työ selkeytyy, jolloin myös työtyytyväisyys lisääntyy.
Hoidon jatkuvuusmallin myötä paljon palvelua käyttävien käynnit vähenevät ja väestön sairastavuus pienenee, jolloin sosiaali- ja terveysorganisaatioiden rajalliset resurssit saadaan riittämään paremmin ja terveydenhuollon kustannukset pienenevät. Sosiaali- ja terveysorganisaatioita haastaa työvoiman pysyvyys ja saatavuus. Hoidon jatkuvuusmallilla voidaan vastata myös tähän haasteeseen, kun työn kuormituksen vähenemisen ja työn selkeytymisen myötä työntekijöiden työtyytyväisyys kasvaa ja työntekijät pysyvät paremmin alalla.
Yhteiskunnan kustannukset pienenevät, kun hoidon jatkuvuuden myötä väestön sairastavuus vähenee ja väestön terveys paranee. Yhteiskunnallisellakin tasolla julkisen terveydenhuollon henkilöstön saatavuus on haaste, johon voidaan omalta osaltaan vastata hoidon jatkuvuusmallin tuomilla hyödyillä työntekijöiden työtyytyväisyyteen.
Hoidon jatkuvuusmalli koskee laajaa kohderyhmää, kaikkia perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kiireettömän vastaanoton asiakkaita. Asiakasryhmä on monimuotoinen ja heillä voi olla erilaisia sairauksia, vaivoja tai ongelmia elämän eri osa-alueilla.
Asiakkaiden kokemuksia ja palautetta saadaan organisaation monikanavaisen asiakaspalautejärjestelmän kautta. Asiakkaiden kokemuksia on kerätty myös osallistumalla potilasyhdistyksen tilaisuuteen.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnin tavoitteena oli koko väestön jakaminen omalääkäreille. Tavoitteena oli, että omalääkärit on nimetty kaikille alueen asukkaille LifeCare potilastietojärjestelmätasolle kaikissa Oulun alueen yksiköissä, Oulunkaari-Koillismaa-Lakeuden yksiköissä sekä Rannikon ja Oulun eteläisen alueen yksiköissä (pois lukien paikkakunnat, joissa käyttöjärjestelmänä on Pegasos tai Mediatric). Tavoitteena oli myös, että omahoitajia nimetään erityisesti paljon palveluita käyttäville potilaille, erityisesti alueilla, joissa omalääkäreiden nimeämisessä ei voitu edetä resurssitilanteen vuoksi. Omahoitajia nimetään myös alueilla, joissa omalääkärit on jo nimetty. Näissä tilanteissa tavoitteena edistää työparimallin muodostumista, kun hoitajat ja lääkärit vastaavat samasta väestöstä yhdessä.
Tavoitellulla muutoksella pyritään vastamaan ikäihmisten, lasten ja perheiden sekä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kasvavaan palveluiden tarpeeseen. Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnilla pyritään vastaamaan lainsäädännön muutoksiin sekä tukemaan sote-palveluiden laadukkuutta, kustannusten nousun hillitsemistä, saatavuuden paranemista ja resurssien käyttöä mahdollisimman vaikuttavasti asukkaiden palveluiden järjestämiseksi.
Hoidon jatkuvuusmallilla saavutetaan parempia hoitotuloksia. Pysyvän hoitosuhteen myötä ammattilainen oppii tuntemaan potilaansa, jolloin liitännäissairauksien ja komplikaatioiden riski pienenee. Pysyvällä hoitosuhteella voidaan lisäksi vähentää päivystyspalveluiden käyttöä, sairaalajaksojen tarvetta, sairastavuutta ja kuolleisuutta.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Tavoitteena oli ottaa hoidon jatkuvuusmalli käyttöön koko Pohteen alueella. Käyttöönoton etenemistä voitiin seurata väestöjaon tehneiden sosiaali- ja terveyskeskusten määrällä verrattuna kaikkien sosiaali- ja terveyskeskusten määrään.
Kehittämistyön tavoitteena on hoidon jatkuvuuden parantuminen ja sitä kautta myös hoidon saatavuuden parantuminen. Hoidon jatkuvuutta mitataan COCI-indeksin avulla, tavoitteena on saavuttaa kaikissa toimintamallin käyttöön ottaneissa sosiaali- ja terveyskeskuksissa yhden vuoden lääkäreiden ja hoitajien COCI-indeksi 0,5 tai parempi. Hoidon jatkuvuuden toteutumista voidaan mitata myös erikoissairaanhoidon lähetteiden määrällä ja erikoissairaanhoidon kustannuksilla sekä laboratorio kustannuksilla. Hoidon saatavuutta seurataan T3-luvun, hoitoonpääsytietojen ja jonotilanteen seurannan avulla.
Häiriökysynnän vähentäminen on yksi hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton tavoitteista. Häiriökysynnän vähenemistä mitataan paljon palvelua käyttävien määrän ja paljon palvelua käyttävien käyntien määrän muutoksella hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton myötä.
Tavoitteena on, että hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto parantaa henkilöstö- ja asiakastyytyväisyyttä. Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton vaikutuksia henkilöstön työhyvinvointiin seurataan henkilöstölle tehtävien työhyvinvointikyselyjen avulla. Hoidon jatkuvuusmallin vaikutuksia asiakastyytyväisyyteen seurataan organisaation monikanavaisella Roidu asiakaspalautejärjestelmällä.
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Hoidon jatkuvuusmallin laajempaan käyttöönottoon tähtäävä kehittämistyö alkaa suunnittelu vaiheella. Suunnitteluvaiheeseen kuuluu ymmärryksen muodostaminen hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotosta ja kehittämistyötä tekevistä yksiköistä. Kehittämistyötä tukevan materiaalin tuottaminen ja erilaisten verkostojen rakentaminen kuuluvat myös suunnitteluvaiheeseen. Yksikkötasolla suunnitteluvaiheessa kuuluu tunnistaa niin hoidon jatkuvuutta tukevat tekijät kuin ne tekijät jotka vaativat muutosta, jotta hoidon jatkuvuuteen päästään.
Tärkeä osa kehittämistyötä on tekninen väestöjako, johon hankkeessa luotiin selkeät vaiheet (mm. väestön jaosta päättäminen ja väestön jaon analysointi) ja määriteltiin vastuutahot. Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton edellys on, että lääkäreiden ja hoitajien ajanvarauskirjojen suunnittelu tukee hoidon jatkuvuutta. Myös muut toiminnan ja käytänteiden muutokset tukevat uuden toimintamallin juurruttamista osaksi organisaatioiden toimintaa.
Koko kehittämistyön ajan tehtyjä muutoksia arvoidaan ja kehitetään tarpeen mukaisesti. Kehittämistyön tavoitteena on luoda toimintamalleja, jotka jäävät käyttöön ja niitä kehitetään jatkuvasti myös hankerahoituksen päättymisen jälkeen.
