Hoidon jatkuvuuden tiimimalli Etelä-Karjalan hyvinvointialueella (RRP, P4, I1)

Hoidon jatkuvuuden kehittämiseen vaikuttavat useat tekijät:

• Poliittiset ja lainsäädännölliset: Hallitus on käynnistänyt omalääkäriohjelman, jonka tavoitteena on, että kaikilla hyvinvointialueilla toimii hoidon jatkuvuutta edistävä malli. Etelä-Karjalan hyvinvointialueen mallissa hoidon jatkuvuutta vahvistetaan tiimimallilla. Tiimimallissa kirjaamis- ja toimintamalleja yhtenäistämällä parannetaan tiedon siirtoon liittyvää hoidon jatkuvuutta ja tiimiin nimetyillä ammattilaisilla henkilökohtaista hoidon jatkuvuutta. Vaikean lääkäritilanteen vuoksi alueemme väestölle ei pystytä nimeämään omalääkäreitä.
• Yhteiskunnalliset ja sosiaaliset: Väestön ikääntyminen ja monisairastavuus lisäävät tarvetta pitkäaikaisille hoitosuhteille. Potilaat toivovat henkilökohtaista, jatkuvaa hoitoa, joka tukee heidän osallisuuttaan ja hoitoon sitoutumista.

• Taloudelliset: Prosessien systemaattinen parantaminen ja ohjaamalla kiireettömät yhteydenotot jatkossa suoraan hoidon jatkuvuus tiimeillä  vähennetään hukkaa, ohjautumisen virheitä ja turhia käyntejä. Tämä tuo säästöjä ja parantaa resurssien käyttöä.

   

Lähtötilanteessa kiireettömiä vastaanottoaikoja ei ollut tarjota hoitajille tai lääkäreille. Potilaat joutuivat ottamaan useita kertoja yhteyttä ja ohjautuivat palvelutarpeeseen nähden epätarkoituksenmukaisiin palveluihin kuten kiirevastaanotoille. Hyvinvointiasemilla oli paljon prosessiongelmia jotka heikensivät palveluiden sujuvuutta aiheuttaen sisäistä palveluhäiriötä. Työnjako ja tehtävänkuvien epäselvyys aiheutti päällekkäistä työtä.

Kohderyhmänä ovat yli 65-vuotiaat henkilöt, jotka muodostavat merkittävän osan alueen väestöstä. Alueella on noin 125 000 asukasta, joista 36 000 on yli 65-vuotiaita – eli lähes 29 % väestöstä. Analyysi palveluiden nykytilasta ja asiakasryhmistä osoittaa, että tämä ikäryhmä käyttää 70–80 % kaikista tarjolla olevista palveluista. Tämä kertoo paitsi heidän suuresta lukumäärästään, myös siitä, että heillä on keskimääräistä enemmän palvelutarpeita, erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon alueilla.

Alle 65-vuotiaiden osalta suurin palvelutarve kohdistuu erityisesti diabeetikoihin joita alueella on n. 9000, sydänsairaisiin sekä aivoverenkiertohäiriöistä kärsiviin potilaisiin. Nämä diagnoosiryhmät on tunnistettu keskeisiksi kohderyhmiksi, ja ne on huomioitu hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi kehitettävässä tiimimallissa.

Palveluiden kehittämisen tueksi on kerätty asiakasymmärrystä osallistamalla asiakkaita aktiivisesti sydänsairaiden palvelupolun suunnitteluun ja arviointiin. Osallistava työskentely on toteutettu vuorovaikutteisina työpajoina ja keskustelutilaisuuksina, joissa asiakkaat ovat päässeet jakamaan omia kokemuksiaan, tarpeitaan ja näkemyksiään palveluiden toimivuudesta sekä kehittämiskohteista.

Tavoitteena on ollut tunnistaa asiakkaiden arjessa ilmeneviä haasteita, palveluiden saavutettavuuteen liittyviä esteitä sekä niitä tekijöitä, jotka tukevat sujuvaa ja asiakaslähtöistä palvelupolkua. Asiakkaiden näkemykset ovat tarjonneet arvokasta tietoa siitä, miten palvelut vastaavat heidän yksilöllisiin tarpeisiinsa ja miten niitä voidaan kehittää entistä toimivammiksi ja vaikuttavammiksi.

Osallistava lähestymistapa on lisännyt asiakkaiden kokemusta kuulluksi tulemisesta ja vahvistanut heidän osallisuuttaan oman hoitonsa ja palveluidensa suunnittelussa. Samalla se on tarjonnut palveluntuottajille konkreettista ja käytännönläheistä tietoa, jonka avulla voidaan kehittää asiakaslähtöisiä, kustannustehokkaita ja vaikuttavia ratkaisuja pitkäaikaissairaiden hoidon ja tuen järjestämiseen.