Geriatrinen poliklinikka
Geriatriset poliklinikat on tarkoitettu yli 70-vuotiaille, joilla on muistihäiriöitä tai muu geriatrisen arvioinnin tarve. Tavoitteena on ehkäistä toimintakyvyn heikkenemistä ja edistää kotona selviytymistä.
Toimintamallin nimi
Geriatriset poliklinikat on tarkoitettu yli 70-vuotiaille, joilla on muistihäiriöitä tai muu geriatrisen arvioinnin tarve. Tavoitteena on ehkäistä toimintakyvyn heikkenemistä ja edistää kotona selviytymistä.
Pohjois-Savon hyvinvointialueella on nyt kolme geriatrista keskusta, johon geriatrien palvelut ovat keskitetty.
Geriatriset poliklinikat ovat tarkoitettu yli 70-vuotiaille, joilla on muistiongelmia tai muuta geriatrista lääketieteellisen arvioinnin ja tuen tarvetta. Poliklinikan tavoitteena on ennaltaehkäistä iäkkään toimintakyvyn laskua varhaisessa vaiheessa moniammatillisesti, jotta ikääntynyt pärjää omassa arjessaan aikaisempaa pidempään. Poliklinikka ei ole tarkoitettu akuutisti sairaille, vaan on kiireetön lähetepoliklinikka ikääntyneen jatkohoitotarpeisiin.
Muistioireissa ikääntynyt voi hakeutua edelleen muistihoitajan vastaanotolle matalalla kynnyksellä olemalla yhteydessä paikalliseen muistihoitajaan (paitsi yhdessä väestömäärältään isoimmassa kaupungissa asiakkaat ohjautuvat alkuselvittelyihin omaan terveyskeskus tiimiin).
Muissa geriatrisissa ongelmissa konsultaatiot poliklinikalle tapahtuvat sosiaali- tai terveydenhuollon ammattilaisen kautta. Geriatrisella poliklinikalla asiakkaan asia ratkaistaan joko sairaanhoitajan ja/tai lääkärin sähköisen tai puhelinkonsultaation avulla. Tarvittaessa asiakas kutsutaan vastaanottokäynnille. Poliklinikka hyödyntää moniammatillista verkostoa asiakkaan tarpeiden mukaisesti.
Konsultaation/ mahdollisen vastaanotto- ja kontrollikäynnin jälkeen asiakkaan hoito jatkuu perustason sote-palveluissa. Asiakkaalla ei voi jäädä poliklinikalle pitkäaikaista hoitosuhdetta, mutta tarvittaessa asiakas voidaan ottaa poliklinikalle kontrollikäynnille. Geriatrisen arvion osana tunnistetaan asiakkaan palveluntarvetta ja asiakas ohjataan arviointiin tarpeen mukaan muille sote ammattilaisille
Lähtökohtana oli, että asiakkaan hoito jatkuu lähettäneen/ konsultoineen ammattilaisen toimesta poliklinikalta saaduin hoito-ohjeiden turvin.
Toimintamallin mukainen asiakastyö tapahtuu pääsääntöisesti vastaanotolla geriatrisen poliklinikan henkilöstön toimesta.
Geriatriset poliklinikat toimivat perusterveydenhuollon toimipisteissä, jossa syntyy luontevaa yhteistyötä siellä työskentelevien muiden sote-ammattilaisten kanssa.
Fyysisen toimintaympäristön lisäksi työssä olennaista ovat verkostot, jotka koostuvat asiakkaasta ympäröivistä ammattilaisista, läheisistä ja kolmannen sektorin toimijoista. Geriatrisen poliklinikan yhtenä tavoitteena oli kehittyä verkostomaiseksi rakenteeksi, joka osaa hyödyntää sujuvasti ja resurssiviisaasti niitä yhdyspintoja, joita asiakkaan tarve kulloinkin tarvitsee.
Toimintaympäristö on tällä hetkellä muuttuva. Ikääntyneiden määrä kasvaa, lisäksi perusterveydenhuollon palveluverkosto harvenee ja palvelut sähköistyvät. Muutos haastaa iäkkäiden lisäksi ammattilaisia. Samaan aikaan on tunnistettu, että on paljon keinoja, joilla on mahdollista tukea iäkkään toimintakykyä ja ennaltaehkäistä raskaampia palveluja.
Kohderyhmä on ikääntyneet yli 70- vuotiaat. Toimintamallia testattiin aluksi kahdella paikkakunnalla 2024 ja se otettiin käyttöön vaiheittain koko Pohjois- Savon hyvinvointialueella vuoden 2025 aikana.
Asiakasymmärrystä kerrytettiin asiakaspalautteista saatavilla tiedoilla, joka annettiin vastaanoton jälkeen täytettäviksi.Palaute oli hyvää. Vanhusneuvostossa ja eläkejärjestöissä käyty esittelemässä toimintamallia ja sieltä tullut palaute oli positiivinen.
Geriatrisen poliklinikan henkilöstöön kuuluu geriatri/ erikoistuva lääkäri ja geriatrinen sairaanhoitaja. Sen verkostossa on muita ammattilaisia mm. fysioterapeutti, gerontologinen sosiaalityöntekijä, asiakasohjaaja sekä muita ammattilaisia.
Yhteistyötä pidetään yllä ja kehitetään kokoajan alueiden geriatrisen henkilöstön toimesta.
Jokainen tietää oman roolinsa, kuka vastaa mistäkin osa-alueesta ikääntyneen hoidossa, jolloin päällekkäiseltä työltä vältytään. Sama hoitava ammattilainen pyrkii hoitamaan asiakkaan asioita .
- asiakas saa yhteyden hoitosuhteen aikana hoitajaan ongelmatilanteissa (sujuva tiedonkulku)
- hoitopolku on eheä, asiakas tietää miten ja missä hänen hoitonsa tapahtuu
Tiedon kulkuun kiinnitetty huomio eri ammattilaisten ja yksiköiden välillä
- tietojärjestelmien tuki (luotu sähköiset kanavat, jonot, sujuvat yhteydenottokanavat)
Esihenkilö kiinnittää huomiota osaamisen kehittämiseen, työntekijöiden perehdyttämiseen
- huolehtii, että henkilöstöllä on riittävä koulutus ja osaaminen
- kehityskeskustelut vuosittain
- tarvittaessa 1+1 keskustelut
- työntekijöiden palautteista
- polikliininen käsikirja uusille työntekijöille perehdyttämisen apuna
Esihenkilöt seuraavat :
- kuukausittain käyntimääriä, jonoja sekä asiakas-ja työntekijäpalautteita.
- laatuportti ilmoituksia (käydään läpi henkilöstön kanssa)
Projektin loppuessa toimintamallin juurruttaminen alueilla jatkuu geriatristen palveluiden henkilöstön toimesta.
Riskit:
- Tieto toimintamallista ja mahdollisesta toiminnan muutoksesta ei tavoita sote ammattilaisia markkinoinnista huolimatta. Työntekijöillä eri toimialoilla ei ole riittävää tietämystä palvelusta.
- Uusi toimintatapa ei juurru, asiakasvirrat eivät kasva, palvelu jää käyttämättä.
Tiimikokous rakenteiden luominen
- Luotu viikko ja kuukausi kokoukset lääkäreille ja hoitajille.
- Tukee avointi viestintää
Tässä projektissa toteutettiin rakenteellinen muutos muistipoliklinikoista geriatrisiksi poleiksi. Projektin tuloksena geriatriset poliklinikat toimivat koko hyvinvointialueella. Nyt perusterveydenhuollon lääkäreillä ja hoitajilla sekä muilla sote ammattilaisilla on mahdollisuus konsultoida matalalla kynnyksellä geriatrista poliklinikkaa. Sekä lääkärit voivat myös lähettää asiakkaita geriatriseen arvioon.
Palveluverkkouudistus toteutettiin projektin aikana. Geriatrisissa palveluissa harvaan asutut/pitkät matkat ovat huomioitu, kun projektin aikana palveluverkkoa suunniteltiin yhteistyössä henkilöstön kanssa. Geriatristen poliklinikoiden toimipisteet sijaitsevat nyt kolmella paikkakunnalla, jotka palvelevat ympärillä olevien kuntien asukkaita ja ammattilaisia. Matalan kynnyksen muistihoitajan vastaanotot kattavat maantieteellisesti laajan alueen keskusten ympärillä. Lääkäripalvelut keskitettiin näihin kolmeen geriatrisin keskuksiin, ostopalvelulääkäri työstä luovuttiin, paitsi yhdellä alueella.
Geriatrisilla poliklinikoilla hoidetaan paitsi muistipotilaita, myös uutena asiakasryhmänä muu geriatrinen asiakas. Uusi asiakassegmentti on ikääntynyt yli 70-vuotias, jolla toimintakyky voi olla heikentynyt mm. vajaaravitsemuksen, moniongelmien, haurastumisen, sopimattoman lääkityksen takia. Tämän asiakasryhmän ajatellaan hyötyvän ammattilaisen laaja-alaisesta selvittelystä ja juurisyyhyn pureutumisesta. Palvelulla halutaan ehkäistä raskaampiin palveluihin ohjautumista, mikä lisää toiminnan kustannusvaikuttavuutta.
Käyttöönoton onnistumisia arvioitiin sovittujen mittareiden kautta. Käyttöönoton alkuvaiheessa seurattiin, millaisia asiakkaita geriatrisille poliklinikoille ohjautui toimipisteittäin ja missä ajassa he saivat vastaanottoajan. Tavoiteajaksi asetimme lääkärin vastaanoton saamiseksi 2 viikkoa, mutta se ei toteutunut, kuitenkin sairaanhoitajan laaja-alaiseen selvitykseen asiakas pääsi jopa viikon sisään. Etukäteen pohdittiin, alkaako poliklinikalle ohjautumaan ikääntyneitä joilla mielenterveys- ja päihdeongelmaa, mutta selvisi, että yleisin lähettämisen syy oli gerastenia tai moniongelmaisuus. Juuri nämä ovat asiakasryhmänä sellainen, johon moniammatillisella geriatrisella arvioinnilla pystytään vaikuttamaan, jotta asiakkaat pärjäisivät omassa arjessaan pidempään.
Lisäksi saatiin tärkeää tietoa siitä, millä keinoin ja kenen toimesta geriatrisen asiakkaan asia on ratkaistu (sh/ lääkäri/ muu – puhelimessa, konsultaatiossa, vastaanotolla). Ammattilaisten välisissä konsultaatioissa ratkaistiin jopa 50 % ettei asiakasta tarvinnut ottaa vastaanotolle.
Asiakaspalautteiden mukaan joita kerättiin vastaanoton jälkeen olivat hyviä, asiakas koki pärjäävänsä pääsääntöisesti paremmin vastaanoton jälkeen.
Työntekijä palautteet olivat hyviä, henkilöstö oli innokkaasti kehittämässä toimintaa.
Uudenlainen toimintamalli vaati myös luopumista tai poisoppimista jostakin vanhasta. Myös tämän arviointi ja ymmärrys helpottui, kun seurattavat mittarit olivat numeerisia, selkeästi määriteltyjä ja helposti ymmärrettäviä. Esihenkilöiden päätöksenteko dataan perustuen, ei pelkästään kokemukseen.
- Miten kerättiin, analysoitiin, hyödynnettiin tietoa päätöksenteossa
- Käyntimäärien ja diagnoosien seuraaminen
- Henkilöstön ja ajan käytön suunnittelu tietoon perustuen
- Hoidon vaikuttavuuden ja potilastyytyväisyyden mittaaminen
- Toiminnan kehittämistä, tiedon avulla tunnistetaan pullonkauloja ja kehityskohteita
Kehittämisen ja toiminnan juurruttamisen tulee kuitenkin jatkua myös tulevina vuosina.
- Vuonna 2024 kehittämisen tuloksena syntynyttä geriatrisen poliklinikan toimintamallia on markkinoitava säännöllisesti sidosryhmille, että osaavat tunnistaa ikääntyneet jotka hyötyvät konsultatiosta tai geriatrisesta arvioinnista.
-
Sidosryhmien kanssa tehtävää yhteistyötä on rakennetettava