Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Elämäntapaohjauksen prosessit ja työnjako olivat epäselvät, siihen ei ollut määritelty resurssia ja ammattilaisten osaamisessa oli vahvistamisen tarpeita. Lisäksi sähköisen asioinnin mahdollisuuksia ei juuri ollut eikä olemassa olevia, kansallisia palveluita osattu hyödyntää.
Elämäntapaohjauksen palveluketjun kehittäminen liittyy Keski-Suomen hyvinvointialueen seuraaviin strategisiin menestystekijöihin:
- Ihmislähtöiset ja kustannusvaikuttavat palvelut sekä palvelujen saumaton yhteensovittaminen
- Hyvinvoiva, osaava ja osallistuva henkilöstö
- Sujuva ja saumaton kumppanuus
- Aktiiviset ja osallistuvat asukkaat sekä toimivat ennaltaehkäisevät palvelut
- Toiminnan tavoitteellinen kehittäminen ja uudistaminen
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Terveydelle haitalliset elämäntavat aiheuttavat useita sairauksia ja niiden kustannukset hyvinvointialueille ja yhteiskunnalle ovat merkittävät. Elämäntapojen muutostarve tunnistamalla ja elämäntapamuutoksia tukemalla on mahdollista mm. ennaltaehkäistä sairastumisia, vaikuttaa myönteisesti hyvinvointiin ja elämänlaatuun sekä vaikuttaa myös jo todettujen esimerkiksi valtimosairauksien etenemiseen.
Tavoitteena on, että
- eri ikäisten elämäntapamuutosten tarve tunnistetaan ajoissa
- asukkaat saavat tarvittaessa tukea elämäntapamuutoksiinsa sähköisesti tai lähipalveluna
- ammattilaisten osaaminen vahvistuu
- elämäntapaohjauksen prosessit selkiintyvät
- sote-ammattilaisten sekä alueen muiden toimijoiden välinen työnjako vahvistuu ja selkiintyy
Asiakkailta on kysytty palautetta palveluista useiden pilottien yhteydessä. Lisäksi kokemusasiantuntija on osallistunut aikuisten elämäntapaohjauksen palveluketjun kuvauksen arviointiin ja ikääntyvien FINGER-toimintamallin kehittämisessä ovat olleet mukana 3. sektorin toimijat.
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Elämäntapaohjauksen palveluketjun kattava kehittäminen ja koordinaatio vaativat henkilöresurssia. Keski-Suomessa projektipäällikkö ja -työntekijä käyttivät osan työajastaan (8/20-11/23) kehittämistyön kokonaiskoordinaatioon, aikuisten elämäntapaohjauksen kehittämisessä paikallisten toimijoiden kanssa alkukartoitukseen, pilottien suunnitteluun sekä tukeen. Lisäksi ravitsemusterapeutti koordinoi lasten, nuorten ja perheiden elämäntapaohjausta kehittämistä 20-30 % työajalla ravitsemusterapeutti ja projektityöntekijä 50-80 % työajalla ikääntyvien elämäntapaohjausta (FINGER-toimintamalli) 50-80 %. Tilannekuva, tavoitteet ja toimenpiteet ovat selkeytyneet kehittämistyön edetessä.
- Tilanneanalyysi (nykytilan kartoitus, tutustuminen eri alueiden tilanteisiin, saatavilla olevat tilastotiedot, aikaisemmin tehtyyn/meneillään olevaan kehittämistyöhön tutustuminen)
- Asiakkuuspolkujen määrittäminen (segmentointi)
- Huomioidaan sähköisestä asioinnista ja lähipalveluista hyötyvät asiakkaat
- Mille kohderyhmille palveluita tarjotaan? Keski-Suomessa elämäntapaohjauksen kehittämistyöryhmä ehdotti seuraavia kriteerejä:
- Diabetesriskipisteet yli 12
- Muistisairauden riskipisteet yli 6
- Omaolon sähköinen terveystarkastus, kohonnut riski
- Vähän liikkuvat
- Ylipaino, BMI yli 25
- Metabolinen oireyhtymä
- Prediabetes, tyypin 2 diabetes
- Raskausdiabetesta sairastavat ja sen sairastaneet
- Dyslipidemia, hypertensio
- Tupakointi, alkoholin liikakäyttö
- Valtimotauteihin vastasairastuneet
- Uniapnea, keuhkoahtaumatauti
- Unettomuus
- Tavoitteiden ja kehittämistoimenpiteiden määrittely
- Mitkä ovat päätavoitteet ja mitä toimenpiteitä tehdään niihin pääsemiseksi?
- Erilaisille piloteille on tarpeen luoda omat tavoitteet ja toimenpiteet (määriteltävä yhdessä paikallisten toimijoiden kanssa)
- Mittareiden ja tietolähteiden määrittely
- Terveydenhuollon ammattilaisen toteuttamat elämäntapaohjauksen kontaktit tulee kirjata ja tilastoida potilastietojärjestelmään rakenteisesti, jotta toiminnan laatua voidaan arvioida
- Keski-Suomessa seuraavat mittarit:
- Asiakasmäärä, ikäjakauma, sukupuoli, kontaktilaji, tehdyt terveys- ja hoitosuunnitelmat, tehdyt sähköiset terveystarkastukset
- Koettu terveys
- Elämänlaatu
- Paino, painoindeksi, vyötärönympärys, verenpaine
- Tupakointi sekä alkoholin ja muiden päihteiden käyttö
- Laboratoriokokeet (fP-Gluk, lipidit, HbA1c, PVK, muut yksilöllisen tarpeen mukaan)
- Ohjauksen vaikutus asiakkaan pystyvyyteen muuttaa elämäntapojaan
- Mallintaminen (palveluketjukuvaukset eri ikäisten elämäntapaohjauksesta)
- Kannattaa tehdä vasta, kun kehittämistyö edennyt (haasteellista, jos tehdään jo alkuvaiheessa ja pyritään jalkauttamaan mallinnettu "ihannekuva")
- Toimeenpano
- Sopiminen piloteissa hyväksi todettujen toimintamallien jatkumisesta ja laajentamisesta koko hyvinvointialueelle (keskustelut ylemmän johdon ja lähiesihenkilöiden kanssa)
- Piloteissa toimimattomiksi todettujen toimintamallien karsiminen
- Kokonaiskoordinaation siirtäminen kehittämistyön jatkumiseksi hyvinvointialueen rakenteisiin
