Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Keusoten strategian mukaisesti hyvinvointialueemme keskeisinä tahtotiloina on edistää asiakkaiden ja työntekijöiden tyytyväisyyttä, tulla tunnetuksi rohkeana uudistajana ja tarjota tutkitusti vaikuttavat palvelut. Diabetestiimin kehittämisessä olemme edistäneet näitä keskeisiä päämääriä. Lisäksi olemme painottaneet hyvinvointialueemme strategisista tavoitteista etenkin palveluiden saatavuutta, vaikuttavaa ja taloudellista kestävyyttä. Kehittämistyöllä tavoitellaan, että asukkaiden hyvinvointi, terveys ja turvallisuus paranevat.
Toimintamalli on laadittu osana RRP2-hankkeeseen sisältyvää pitkäaikaissairauksien kehittämistyötä. Hankesuunnitelman mukaisesti tavoitteena on ollut diabetesverkoston (diabetestiimi) kehittämissuunnitelman laatiminen ja toiminnan liittäminen olemassa oleviin palveluihin.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Keski-Uudenmaan hyvinvointialue palvelee noin 215 000 asukasta, joista diabetesta sairastavia oli hankkeen käynnistyessä yhteensä noin 15 400 (kansallinen diabetesrekisteri, 2023). Vuoden 2025 helmikuussa diabetesta sairastavien määrä oli 16 500.
Yli 75-vuotiaiden määrän ennakoidaan kasvavan hyvinvointialueella voimakkaasti vuoteen 2040 mennessä, mikä johtuu suurten ikäluokkien vanhenemisesta ja eliniän pitenemisestä. Väestön ikääntymisen myötä pitkäaikaissairauksien, kuten tyypin 2 diabeteksen, esiintyvyys tulee lisääntymään. Tämä kehitys lisää terveydenhuollon kokonaiskustannuksia ja luo painetta kehittää kustannustehokkaita ratkaisuja.
Diabeteksen hoito edellyttää pitkäjänteistä seurantaa, moniammatillista hoitoa ja usein myös erikoissairaanhoidon palveluita. Diabeteksen hoidon suorien kustannusten osuuden on todettu olevan Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista noin 15 %. Diabeteksen liitännäissairaudet muodostavat suurimman osan tämän sairausryhmän hoidosta aiheutuvista kustannuksista. Varhaisella tunnistamisella, onnistuneella hoidolla ja hyvällä hoitotasapainolla on merkittävä vaikutus diabeteksen liitännäissairauksien ennaltaehkäisyyn.
Kehittämistyön lähtökohtana olevat tarpeet voidaan tiivistää seuraavasti:
- Potilaan hoito eri toimipaikoissa eritavoin järjestettyä, jolloin riski, että potilaiden hoitoon pääsy, hoito ja hoidon laatu on eriarvoista.
- Tyypin 2 diabetesta sairastavat hoidetaan ensisijaisesti vastaanottopalveluiden lääkäreiden ja sairaanhoitajien vastaanotoilla. Tarpeena diabeteshoitajan ja -lääkärin konsultaatiokäytäntöjen kehittäminen hyvinvointialueen sisällä, jotta diabetespotilaat saavat laadukasta hoitoa perustasolla ja tarpeettomalta erikoissairaanhoidon palveluiden käytöltä vältytään.
- Diabeteshoidon osaamisen kehittäminen hyvinvointialueella.
- Diabeteshoitajien osaamista ei hyödynnetä riittävällä tasolla, työnkuva hajoaa liiaksi kaikkien sairausryhmien hoitoon.
- Resurssien jakautuminen epätasaista. Poissaolot sijaistetaan toimipisteittäin hyvinvointialuetason sijaan, jolloin haasteena diabeteksen hoitoon erikoistuneiden ammattilaisten riittävyys esimerkiksi loma-aikoina.
- Diabeteksen hoidon kustannusten ja vaikuttavuuden parempi seuranta.
- Kehittämistyöhön osallistuneilla ammattilaisilla oli laaja-alainen erityisosaaminen sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden hoidosta ja vastaanottopalveluiden toiminnasta yleisesti.
- Asiakasymmärryksen vahvistamiseksi kehittämistyössä hyödynnettiin tuoreen Diabetesbarometrin (2023) Keski-Uudenmaan hyvinvointialueen kuntalaisten vastauksia (n=231), jonka avulla saatiin tietoa asiakkaiden kokemuksista ja toiveista diabeteksen hoitoa koskien.
- Lisäksi hyvinvointialueen terveys- ja sosiaalihuollon ammattilaiset vastasivat heille toteutettuun diabeteskyselyyn (n=228), jonka avulla saimme kartoitettua henkilöstön toiveet, tarpeet ja ideat kehittämistä koskien.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
- Moniammatillisen työn sujuvoittaminen ja selkeämpi roolijako. Diabetestiimin toiminta liitettään sujuvaksi osaksi terveyspalveluiden monialaisten tiimien kokonaisuutta. Diabeteshoitajat ja -lääkärit toimivat moniammatillisissa tiimeissä diabeteksen hoidon erityisasiantuntijoina. He keskittyvät aiempaa vahvemmin vaativan diabeteksen hoitoon ja diabetesosaamisen vahvistamiseen.
- Näin vältytään tarpeettomilta erikoissairaanhoidon konsultaatioilta, kun asioita hoidetaan mahdollisimman pitkälle moniammatillisessa yhteistyössä perustasolla.
- Alueellinen tasa-arvo: Uusi toimintamalli ja yhtenäiset toimintatavat mahdollistavat potilaille laadukkaan hoidon asuinpaikasta riippumatta. Diabetestiimi tarjoaa koulutus-, konsultaatio- ja asiantuntijatukea hyvinvointialuetasoisesti.
- Tämä tukee alueellista tasa-arvoa hoitoon pääsyssä ja hoidon jatkuvuudessa.
- Hoidon jatkuvuus: Diabetestiimin hoitovastuulle kuuluville potilaille ja heidän läheisilleen tarjotaan diabeteksen hoidon erityisosaaminen ja pääsääntöisesti heitä hoitaa sama diabeteshoitaja ja –lääkäri.
- Hoidon jatkuvuudella voi olla merkittävä vaikutus potilaiden hoitotasapainoon ja liitännäissairauksien ennaltaehkäisyyn.
- Hoitoonpääsyn sujuvoittaminen: Diabetestiimin kehittämistyön osana uutena palveluna otetaan käyttöön myös sähköiset ajanvaraukset diabeteshoitajan vastaanotoille sekä uudistetaan puhelinpalvelua.
- Yhteydenotot ohjautuvat samalla periaatteella kuin kunkin potilaan omatiimin lääkäreiden ja sairaanhoitajien vastaanotoille.
- Verkostomainen yhteistyö: Diabetestiimin ammattilaiset muodostavat keskenään tiiviin verkoston.
- Verkostomainen tapa toimia mahdollistaa diabetesammattilaisten resurssien riittävyyden ja tarkoituksenmukaisen jakautumisen hyvinvointialueen eri toimipisteiden välillä.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Prosessimittarit:
- Diabeteskeskuksen toiminta liitetty olemassa oleviin palveluihin: kyllä
- Kustannusvaikuttavuus selvitetty: ei
Tulosmittarit:
- Kustannusvaikuttavuus: Ei saatavilla
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Diabetestiimi käynnistänyt toimintansa keväällä 2025. Toimintamallin käyttöönoton yhteydessä toteutettu seuraavat toimenpiteet, jotta ratkaisusta tulee vakiintunut toimintatapa.
- Selkeä työnjako diabeteshoitajien ja vastaanottopalveluiden muiden hoitajien kesken.
- Diabeteshoitajien tehtävänkuvan tarkentaminen toimintamallia vastaavaksi.
- Konsultaatiokäytäntöjen tarkentaminen ja yhdenmukaistaminen.
- Yhteisten kokouskäytänteiden ja -rakenteiden sopiminen, koordinoijana diabetestiimille nimetty tiiminvetäjä.
- Diabeteshoitajien työskenteleminen osana vastaanottopalveluiden moniammatillisia tiimejä, jolla varmistetaan hoidon jatkuvuus ja yhteistyö potilaiden hoidossa muiden ammattilaisten kanssa.
- Diabetestiimin hoitovastuulla olevien diabetespotilaiden hoitoon ohjautumisen suunnittelu (puhelut ja sähköinen asiointi).
- Diabetestiimin roolin suunnittelu diabeteksen hoidon osaamisen kehittämisessä (tarkentuu syksyllä 2025).
