Sosiaaliohjaus Länsi-Uudenmaan terveysasemilla

Luotu 25.11.2021
Sosiaaliohjaus Länsi-Uudenmaan terveysasemilla
Sosiaaliohjaus Länsi-Uudenmaan terveysasemilla

Alustava idea

Asiakasohjaus sosiaaliohjaukseen ja sosiaalityöhön Espoon ja Lohjan terveysasemilla ja monialaisen yhteistyön lisääminen asiakkaiden palvelujen tarpeen arvioinnissa. Sosiaaliohjaajan rooli ja asiakkaan palvelupolku terveysasemakontekstissa.  

Kohderyhmä

Ammattilaiset
Ikäihmiset
Maahanmuuttajat
Nuoret aikuiset
Organisaatiot
Paljon palveluita tarvitsevat
Työikäiset
Työttömät

Linkit - Liitteet
Sosiaaliohjaus terveyasemilla
Sosiaaliohjaus terveyasemilla

Toimintamallin kuvaus

Ratkaistava ongelma tai haaste

Toimintamalli synnyttää aikuissosiaalityön ja perusterveydenhuollon välille säännöllisen ja tavoitteellisen toimintatavan yhteispalvelua tarvitsevien asiakkaiden/potilaiden auttamiseksi.

Vakiintuessaan toimintamalli madaltaa yhteydenottokynnystä ja lisää viranomaisten ymmärrystä toistensa toimintatavoista ja käytettävissä olevista palveluista sekä edesauttaa asiakkaan palvelupolun rakentumista.

Terveydenhuollolla ja sosiaalihuollolla on käytössä eri asiakasjärjestelmät, lisäksi toimintaa säätelevät useat eri lait. Tästä johtuen tiedonkulku eri toimijoiden välillä tarvitsee toimintamallin jatkuvaa kehittämistä.

Asiakkaan lupa tarvitaan lähes kaikkeen tietojenvaihtoon pois lukien laissa erikseen mainitut tilanteet. 

 

 

Kehittämistarve eri näkökulmista

Ohjauksella ja neuvonnalla voidaan tukea hyvinvointia edistäviä valintoja ja toimintatapoja. Oikea-aikainen neuvonta ja ohjaus myös ehkäisee ennalta haasteiden pitkittymistä. Asiakkaan kanssa yhdessä kartoitetaan näkemyksiä palvelujen tarpeesta.

Sosiaaliohjaaja ei tee terveysasemalla viranomaispäätöksiä, vaan työ painottuu palveluohjaukseen.

Tavoitteena on, että asiakas saa tarvitsemansa palvelun mahdollisimman nopeasti ja oikea-aikaisesti.

Tavoitellut muutokset ja vaikutukset

Toimintamalli lisää monialaista yhteistyötä. Tarkoituksenmukaisesti toteutettu asiakasohjaus edistää asiakkaan kokonaistilanteen hahmottamista ja vaikuttavan palvelukokonaisuuden muodostamista.

Toimintamalli myös ennaltaehkäisee asiakkaiden haasteiden ja ongelmien syvenemistä.

Toimintamalli auttaa monialaisen yhteistyön sisällön kehittämistä ja käyttöönottoa ja sitä kautta vaikuttavien sote-palveluiden kehittämistä Länsi-uudenmaan hyvinvointialueella.

 

Tavoitteiden saavuttaminen

Rakennamme asiakkaan palvelupolun nyt ja tulevaisuudessa. Teemme myös asiakkaan palvelupolun työntekijän näkökulmasta.

1. Suunnittelimme työpajassa sosiaaliohjaajan toimenkuvan toimintamalliin:

  • Asiakkaan tilanteen arviointi (enimmäkseen kertaluonteisesti) 
  • Neuvonta ja ohjaus muihin palveluihin (tarvittaessa saattaen ja konkreettisesti esim. ajanvarauksia tekemällä) esim. muut sosiaalipalvelut, järjestöt, yhdistykset, seurakunnat, työllisyyttä edistävät palvelut kuten työkyky-hanke,  kuntakokeilu omavalmentajalle ja te-toimiston palvelut, Kelan asioissa ohjaaminen Kelaan  
  • SHL (sosiaalihuollon tarpeesta) -ilmoituksen tekeminen eri organisaatioille 
  • Yhteistyö terveysaseman työntekijöiden kanssa, konsultaatiomahdollisuus ja osallistuminen tarvittaessa moniammatilliseen tiimiin 
  • Infojen/koulutusten pitäminen terveysaseman henkilökunnalle 
  • Koordinoi tarvittaessa ensimmäistä verkostokokousta, ja kutsuu mukaan tarvittavat tahot (mm. PPT-asiakkaiden rooli, tunnistaminen?) 

2. Lisäämme tiedotusta toimintamallista terveydenhuollon ammattilaisilla esimerkiksi osallistumalla terveydenhuollon tiimikokouksiin ja järjestämällä koulutustilaisuuksia. 

3. Liitämme toimintamallin Espoon Terveysasematiimimalliin kevään 2022 aikana. 

4. Rakennamme ja kuvailemme tulevaisuuden sote-keskukseen asiakkaan palvelupolun toimintamalliin.

5. Suunnitellemme toimintamalliin etäyhteyksiä.

6. Asiakkaat ja kokemusasiantuntijat ovat mukana kehitystyössä.

7. Ideoimme toimintamalliin matalan kynnyksen mahdollisuutta.

8. Työryhmä kokoontuu säännöllisesti ja kehittää toimintaa edelleen.

Seuranta ja arviointi

Espoo:

Seuraamme asiakasmääriä eli kuinka paljon terveydenhuollon henkilökunta ohjaa asiakkaita sosiaaliohjaajan vastaanotolle. Tilastoimme sekä toteutuneet että peruuntuneet asiakaskäynnit.

Asiakasohjauksista tilastoidaan myös ohjauksien aiheet eli mikä on ollut pääasiallinen neuvonnan ja ohjauksen tarve. Tilastointi on aloitettu jo vuonna 2017, jolloin toiminta Espoossa alkoi.

Lohja:

Seuraamme asiakasmääriä eli kuinka paljon asiakkaita ohjautuu sosiaaliohjaajan vastaanotolle itsenäisesti tai terveydenhuollon henkilökunnan ohjaamana.

Asiakasohjauksista tilastoidaan myös ohjauksien aiheet eli mikä on ollut pääasiallinen neuvonnan ja ohjauksen tarve ja kuinka monta asiakasta ohjataan edelleen muihin palveluihin.

Espoo ja Lohja:

Terveydenhuollon henkilökunnalle lähetetään kerran vuodessa kysely, jossa pyydetään palautetta toiminnasta.

Sosiaaliohjaaja pyytää jokaiselta tapaamaltaan asiakkaalta palautteen lomakkeella tai asiakkaan niin tahtoessa suullisesti.

Palautteet tilastoidaan ja analysoidaan ja toimintamallia kehitetään niiden pohjalta.

Ratkaisun keskeinen sisältö

Toimintamallilla kehitetään ja pyritään lisäämään asiakasohjausta sosiaaliohjaukseen ja/tai sosiaalityöhön terveysasemilla sekä kehittää monialaista yhteistyötä asiakkaiden palvelujen tarpeen arvioinnissa. Lisäksi kehitetään sosiaaliohjaajan/sosiaalityöntekijän roolia terveysasemakontekstissa yhdessä terveyspalveluiden kanssa.

Tavoitteena on luoda geneerinen malli Länsi-uudellemaalle, jota pilotoidaan projektissa huomioiden alueellisia erityispiirteitä (mahdollisuuksien mukaan täysipäiväisesti, osa-aikaisesti, sähköisesti).

Toimintamallia rakennetaan yhteistyössä terveydenhuollon kanssa. 

Aikuissosiaalityön ja perusterveydenhuollon välille syntyy säännöllinen ja tavoitteellinen toimintatapa yhteispalvelua tarvitsevien asiakkaiden/potilaiden auttamiseksi. Vakiintuessaan toimintamalli madaltaa yhteydenottokynnystä ja lisää viranomaisten ymmärrystä toistensa toimintatavoista ja käytettävissä olevista palveluista sekä edesauttaa asiakkaan palvelupolun rakentumista.

Tavoitteena on saada yhtenäinen malli koko Länsi-Uusimaalle, ottaen kuitenkin huomioon laajan alueen erikoistarpeet. Länsi-Uusimaan hyvinvointialue on laaja ja asukkaita on noin 460 000. Kehittäminen jatkuu myös vuodenvaihteen 2023 jälkeen.

Tavoitteena on asiakkaan palvelupolun selkiyttäminen:

  • Asiakkaiden on helppo tulla paikalle tuttuun paikkaan (oma terveysasema).
  • Tavoitetaan myös ne asiakkaat, jotka eivät ole koskaan sosiaalihuollon palveluja käyttäneet. Näin  tilanne ei ehdi kriisiytyä ja asiakkaat saavat heille kuuluvista palveluista tietoa.
  • Mahdolliset kesken jääneet asiat selkiävät nopeasti, esimerkiksi ohjaus oikealle henkilölle, oikeaan paikkaan ja oikeaan palveluun.
  • Tieto Espoon ja Lohjan kaupunkien ja kolmannen sektorin palveluista annetaan henkilökohtaisesti ja varmistetaan asiakkaan ymmärrys (erityisesti vieraskieliset).

Asiakasohjaus ja asiakkuuksien kiinnittyminen sosiaalihuollon palveluihin tuottavat entistä kohdennetumpaa monialaista yhteistyötä.

Tarkoituksenmukaisesti toteutettu asiakasohjaus edistää asiakkaan kokonaistilanteen hahmottamista ja vaikuttavan palvelukokonaisuuden muodostamista. 

 

Asiakkaiden osallistuminen

Kohderyhmä on Länsi-Uusimaan aikuissosiaalityön ja perusterveydenhuollon asiakkaat, jotka asioivat terveysasemilla ja joiden arvioidaan tarvitsevan sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluja terveytensä, sosiaalisen kuntoutumisensa tai elämäntilanteensa tueksi.

Espoo

Espoossa toimintamallia toteutetaan kaikilla terveysasemilla, myös ulkoistetuilla.

Espoossa sosiaaliohjausta antaa yksi aikuissosiaalityön sosiaaliohjaaja. Aikoja on varattavissa keskitetysti viidelle eri terveysasemalle noin kahden viikon välein. Terveydenhuollon henkilökunta varaa potilaalleen ajan. 

Sosiaaliohjauksen ja neuvonnan tarpeen tunnistaa terveydenhuollon henkilökunta vastaanotollaan. Ajan voi varata vastaanoton aikana yhdessä potilaan kanssa.

Sosiaaliohjaajan tapaaminen perusterveydenhuollossa on pääsääntöisesti kertaluonteinen, jonka aikana arvioidaan asiakkaan tilannetta. Sosiaaliohjajaa ohjaa tarvittaessa asiakkaan erilaisiin kunnan palveluihin, joissa mahdollinen työskentely jatkuu. Sosiaaliohjaaja voi myös ohjata asiakkaan esimerkiksi kolmannen sektorin palveluihin ja Kelaan.

Konsultointi

Vastaanoton lisäksi terveydenhuollon henkilökunnalla on mahdollisuus virka-aikana konsultoida puhelimitse tai sähköpostilla sosiaaliohjaajaa.

Sosiaaliohjaaja osallistuu lääkäreiden/hoitajien tiimikokouksiin vähintään kaksi kertaa vuodessa kaikilla terveysasemilla. Kokouksissa sosiaaliohjaaja kertoo sosiaaliohjauksesta ja vastaa kysymyksiin.

Konsultointi käyttäen asiakkaan nimeä edellyttää asiakkaan suostumusta.

Sosiaaliohjaaja on käytettävissä myös muihin terveydenhuollon sosiaalietuuksia käsitteleviin koulutuksiin erikseen sovittaessa.

Lohja

Lohjalla toimintamallia toteutetaan keskustan terveysasemalla.

Lohjalla sosiaaliohjausta antaa kaksi aikuissosiaalityön sosiaaliohjaajaa keskustan terveysasemalla vuoroviikoin. Asiakas/potilas voi ohjautua vastaanotolle ilman ajanvarausta tai yhteistyössä terveydenhuollon henkilökunnan kanssa.

Jos perusterveydenhuollon vastaanoton aikana tulee esiin potilaan erilaisia sosiaalisia ongelmia, ajan voi varata sosiaaliohjaajalle vastaanoton aikana yhdessä potilaan kanssa.

Sosiaaliohjaajan tapaaminen perusterveydenhuollossa on pääsääntöisesti kertaluonteinen, jonka aikana arvioidaan asiakkaan tilannetta.

Sosiaaliohjaaja ohjaa tarvittaessa asiakkaan erilaisiin palveluihin, joissa mahdollinen työskentely jatkuu.

Konsultointi

Vastaanoton lisäksi terveydenhuollon henkilökunnalla on mahdollisuus konsultoida puhelimitse tai sähköpostilla sosiaaliohjaajaa virka-aikana.

Sosiaaliohjaaja osallistuu lääkäreiden/hoitajien tiimikokouksiin n. 2 x vuodessa keskustan terveysasemalla. Kokouksissa sosiaaliohjaaja kertoo sosiaaliohjauksesta ja vastaa kysymyksiin.

Konsultointi käyttäen asiakkaan nimeä edellyttää asiakkaan suostumusta.

Jatkokehitys

Toiminnassa ovat mukana myös Karviainen kuntayhtymä (Vihti, Karkkila) ja Raasepori, joissa toimintamallia kehitetään myöhemmin Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen myötä.

Tulevaisuudessa on tarkoitus kehittää myös etäyhteyksin toteutettua asiakasohjausta sosiaaliohjaukseen ja/tai sosiaalityöhön terveysasemilla ja lisätään monialaista yhteistyötä asiakkaiden palvelujen tarpeen arvioinnissa. 

Kumppaneina yhdyspinnoissa mukana kunnan ja valtion eri toimijoita sekä järjestöjä.

Yhteinen asiakasmääritelmä

Terveydenhuollon henkilökunta tunnistaa potilaan, jolla on

1. tarvetta sosiaalipalveluiden kartoittamiselle, palveluneuvonnalle tai ohjaukselle 

2. huolta asumiseen, talouteen, elämäntilanteeseen tai -hallintaan liittyen 

3. puutteita arjen hallinnassa tai toimintakyvyssä 

4. tarvetta kuntoutuksen tai työkyvyn arviointiin ohjaamiseen 

5. yksinäisyyttä tai tekemisen puutetta 

6. tarvetta päihteiden käytöstä aiheutuneisiin elämänhallinnan/arjen ongelmiin liittyen 

Kukin kunta määrittelee itsenäisesti ikäryhmän. Espoossa kohderyhmä on työikäiset.

Asiakkaiden osallisuus

Kokemusasiantuntija on ollut mukana kehittämässä toimintaa alusta lähtien.

Asiakkailta pyydetään säännöllisesti palautetta, käytännössä jokaisella sosiaaliohjaajan vastaanotolla. 

Kokeilun tulokset ja välittömät vaikutukset

Toimintamalliin on tehty asiakkaan ja ammattilaisen palvelupolut, jotka on tarkoitus ottaa käyttöön hyvinvointialueella. 

Toimintamallin luomisen aikana yhteistyötä perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen välillä tiivistettiin yhteisillä kokouksilla. Espoossa asiakasmäärä lisääntyi noin 10 prosentilla, uutena palveluna aloitettuna Lohjalla asiakkaita oli kevään 2022 aikana noin 10 kpl. 

Tilastointi asiakasohjauksista otetiin käyttöön Lohjalla Espoon mallin mukaisesti. Jokaisesta käynnistä tilastoidaan runsaasti tietoa, jota voidaan käyttää myöhemmin palvelun kehittämiseen. Tilastoinnin on hyvä olla samanlainen koko hyvinvointialueella. 

Asiakaspalaute-lomake otettiin käyttöön myös Lohjalla Espoon mallin mukaisesti. Myös palaute-lomakkeen on hyvä olla samanlainen koko hyvinvointialueella.

Chat-kanavan käyttöönotto siirtyi, koska hyvinvointialueelle on suunnitteilla yhteisiä digitaalisia kanavia. 

 

Toimivuuden ja käyttöönoton edellytykset

Toimintamalliin on luotu ammattilaisen eli työntekijän palvelupolku. Hyvinvointialueen kehittämistyöryhmät liittävät sen syksyn 2022 aikana muihin toimintamalleihin ja palvelupolkuihin.

 

Taustatiedot

Kehittäjäorganisaatiot
Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Perusterveydenhuolto, terveysasemat, aikuissosiaalityö, sote-keskukset
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)