Asiakkaan kotiuttamisen prosessi voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset toteuttavat sovittuja ammattiaan vastaavia tehtäviä asiakkaan hoidon- ja palvelutarpeen arvioimiseen liittyen kotiuttamisen vaiheissa. Asiakkaan tilannetta käydään läpi moniammatillisessa palaverissa ja kotiuttaminen voidaan toteuttaa moniammatillista yhteistyötä hyödyntäen.
Ensimmäisessä vaiheessa asiakkaan palvelu- ja hoidontarve tunnistetaan osastolla ja aloitetaan asiakkaan kotiuttamisen suunnittelu ja sen järjestäminen tulovaiheesta seuraavana arkipäivänä. Asiakkaan tilannetta havainnoidaan ja tarkastellaan terveyden ja toimintakyvyn muutosten lisäksi asiakkaan kotiympäristön ja lähiverkoston sekä nykyisten ja aiemmin käytössä olleiden palveluiden ja niistä saatujen hyötyjen pohjalta kuunnellen asiakasta.
Ensimmäisen vaiheen jälkeen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset vastaavat ammattiaan vastaavista hoidon ja palvelutarpeen arvioinnin tehtävistä asiakkaan kotiuttamisen edistämiseksi. Arvioinnin ja asiakkaan kuulemisen pohjalta ammattilaiset tekevät palveluratkaisut ja laativat tarvittavat suunnitelmat sekä lähetteet tai päätökset. Tarvittaessa auttavat ja tukevat asiakasta palveluiden järjestämisessä.
Asiakkaan kotiuttaminen tapahtuu viimeisessä vaiheessa. Asiakkaan tilanne sekä hoidon- ja palveluntarve määrittää jatkoaskeleet. Seuraavat askeleet voidaan jakaa neljään pääluokkaan.
1) Asiakkaalla ei tarvetta palveluille ja asiakas voi kotiutua itsenäisesti tai läheisten tuella.
2) Asiakkaan hoidon- ja palveluntarve selkeä, arvioinnit tehdään valmiiksi osastolla ja asiakkaan tarvitsemat palvelut käynnistyy asiakkaan kotiuduttua.
3) Asiakkaan hoidon- ja palvelutarve jää epäselväksi tai sitä ei ole tarpeenmukaista viedä osastolla loppuun saakka. Hoidon- ja palveluntarpeen arviointia jatketaan kotiympäristössä tai kuntoutumista tukevissa palveluissa.
4) Asiakas on jo palveluiden piirissä ja SAS-selvitys on käynnissä, tehdään palvelu- ja hoidontarpeen arviointi osastolla riittävässä laajuudessa. Asiakas siirtyy kotiin odottamaan asumispalvelupäätöstä palveluiden turvin, jos se on mahdollista. Mikäli asiakas ei voi siirtyä kotiin, asiakas siirtyy KOTA-yksikköön, jossa SAS-prosessia jatketaan.
Asiakastietojen siirtämisessä ammattilaisten välillä hyödynnetään kotiuttamisen Check-listoja ja UOMA-työvälinettä.
Alueella asiakkaiden kotiutumisen kokonaisuutta johdetaan eri toiminnoista käsin, jolloin asiakkaan kotiutuminen ei aina ole asiakaslähtöistä, sujuvaa ja turvallista eikä taloudellista. Kehittämisellä haetaan vahvistusta kotiuttamisen kokonaiskoordinaatioon ja sujuvia asiakasprosesseja, jossa ammattilaiset tekevät sovittuja tehtäviä ja toimenpiteitä oikea-aikaisesti turvatakseen sujuvan ja turvallisen asiakkaan kotiuttamisen. Kehittämisellä haetaan selkeyttä työntekijöiden rooleihin ja tehtäviin kotiuttamisen eri vaiheisiin sekä etsitään digitaalisia ratkaisuja tukemaan toimintaa.
Kotiuttamisen kehittäminen tukee alueen tulevaa johtamisen mallia.