Hoidon jatkuvuuden tiimimalli Etelä-Karjalan hyvinvointialueella (RRP, P4, I1)

Luotu 05.05.2025
Hoidon jatkuvuuden tiimimalli Etelä-Karjalan hyvinvointialueella (RRP, P4, I1)
Hoidon jatkuvuuden tiimimalli Etelä-Karjalan hyvinvointialueella (RRP, P4, I1)

Alustava idea

Toimintamalli varmistaa hoidon jatkuvuuden yli 65-vuotiaille sekä alle 65-vuotiaille, joilla on esimerkiksi diabetes, sydänsairaus tai sairastettu aivoverenkiertohäiriö (AVH).  Tiimimalli sujuvoittaa palveluihin pääsyä ja hoidon oikea-aikaisuutta.

Kohderyhmä

Ikäihmiset
Koko väestö

Linkit - Liitteet
Euroopan unionin rahoittama

Toimintamallin kuvaus

Ratkaistava ongelma tai haaste

Etelä-Karjalan hyvinvointialueella hoidon jatkuvuuden puute aiheuttaa palvelujen pirstaloitumista, turhia käyntejä ja väärin ohjautumista. Monisairaiden ja ikääntyneiden hoitopolut ovat katkonaisia, mikä heikentää hoidon vaikuttavuutta ja asiakaskokemusta.

Kehitettävä toimintamalli vastaa tähän ongelmaan vahvistamalla hoidon jatkuvuutta tiimityön ja suoran yhteyden kautta. Malli tukee Ekhvan palvelustrategian "Prosessit ja sujuvuus" -kärkeä, jossa korostetaan asiakaslähtöisten, vaikuttavien ja kustannustehokkaiden palveluprosessien kehittämistä. Lisäksi se linkittyy "Palveluiden porrastus" -strategiakärkeen, jossa tavoitteena on oikea-aikainen ja tarkoituksenmukainen palveluiden tarjonta.

Toimintamalli tukee myös strategian tavoitetta vähentää hukkaa ja tehostaa resurssien käyttöä, mikä parantaa palvelujen laatua ja taloudellista kestävyyttä.

Kehittämistarve eri näkökulmista

Lähtötilanteessa kiireettömiä vastaanottoaikoja ei ollut tarjota hoitajille tai lääkäreille. Potilaat joutuivat ottamaan useita kertoja yhteyttä ja ohjautuivat palvelutarpeeseen nähden epätarkoituksenmukaisiin palveluihin kuten kiirevastaanotoille. Hyvinvointiasemilla oli paljon prosessiongelmia jotka heikensivät palveluiden sujuvuutta aiheuttaen sisäistä palveluhäiriötä. Työnjako ja tehtävänkuvien epäselvyys aiheutti päällekkäistä työtä.

Tavoitellut muutokset ja vaikutukset

Jotta hoidon jatkuvuutta pystytään parantamaan lähdetään ensin parantamaan potilaiden pääsyä kiireettömille hoitajien ja lääkäreiden vastaanotoille uuden tiimimallin avulla. 

Tavoitteena on turvata hoidon jatkuvuus kaikille yli 65 vuotiaille Etelä-Karjalaisille ja alle 65 vuotiaille diabeetikoille, sydänsairaille ja aivoverenkiertohäiriöistä kärsiville potilaille sekä kroonisille haava potilaille.

Uudessa tiimimallissa hyvinvointiasemille muodostetaan hoidon jatkuvuus tiimi/tiimejä huomioiden väestön palvelutarve, henkilöstöresurssi ja tilat.​ Tiimiin nimetty henkilöstö vastaa tiimille kuuluvan palvelun järjestämisestä ja kiireettömistä yhteydenotoista.

Satunnaista palvelua tarvitsevat potilaat asioivat episoditiimissä ja kiireellistä palvelua tarvitsevat kiiretiimissä. Episodi- ja kiiretiimien palveluita järjestetään keskitetysti.

Potilaan palvelutarpeesta johtuen potilas voi asioida useammassa eri tiimissä.​ Asiantuntijahoitajat ja lääkärit voivat kuulua tarvittaessa useampaan tiimiin eri hyvinvointiasemilla. 

Seuranta ja arviointi

Hoidon jatkuvuus
COCi-indeksi Seurataan asiakkaan käyntien hajautumista eri ammattilaisille tietyn ajanjakson aikana.  SLICC ja OPR mittarit kehitteillä.

Perusterveydenhuollon hoitoon pääsy
Arvioidaan hoitoon pääsyn sujuvuutta ja viiveitä. Tarkastellaan yhteyden saamista, hoidon tarpeen arviointia sekä ensimmäisen hoitotapahtuman toteutumista.

Jatkohoidon toteutuminen
Seurataan, kuinka hyvin asiakkaalle suunniteltu jatkohoito toteutuu ja kuinka nopeasti se käynnistyy.

Kiireettömien vastaanottojen määrä
Raportoidaan kiireettömien vastaanottokäyntien määrät ja kehityssuunta.

Yhteydenotot keskitettyyn asiointipalveluun ja hoidon jatkuvuus tiimeihin
Tarkastellaan asiakkaiden yhteydenottojen määrää ja sisältöä eri kanavien kautta.

Työntekijäkokemus
Pulssi-kyselyiden avulla arvioidaan henkilöstön kokemuksia työstä, kuormituksesta ja työhyvinvoinnista.

Jatkossa asiakaskokemuksen systemaattinen kerääminen
Kerätään palautetta palveluista esimerkiksi "Anna palautetta palvelustamme" -kanavan kautta. Tavoitteena on kehittää palveluita asiakaslähtöisesti.

Ratkaisun keskeinen sisältö

Hoidon jatkuvuutta tukeva tiimimalli Etelä-Karjalassa

Etelä-Karjalassa on kehitetty uusi tiimimalli tukemaan erityisesti yli 65-vuotiaiden asukkaiden hoidon jatkuvuutta ja palveluiden sujuvuutta. Alueen noin 36 000 yli 65-vuotiasta jaetaan hoidon jatkuvuuden tiimeihin, jotka vastaavat heidän kiireettömästä hoidostaan ja palvelutarpeistaan. 

Jatkossa asiakas ottaa kiireettömissä asioissa yhteyttä omaan tiimiinsä, joka arvioi hoidon tarpeen ja ohjaa asiakkaan kulloinkin parhaiten soveltuvalle ammattilaiselle – hoitajalle tai lääkärille. Tiimimalli perustuu moniammatilliseen yhteistyöhön, jossa lääkäri-hoitaja-työparit pyrkivät mahdollisuuksien mukaan toteuttamaan hoidon jatkuvuutta yksilötasolla.

Mikäli oma työntekijä ei ole tavoitettavissa tai estynyt tarjoamasta palvelua, tiimi toimii yhdessä asiakkaan tukena varmistaen, että hoito ja omahoidon tuki järjestyvät parhaalla mahdollisella tavalla. Lisäksi käyttöön otettu kutsujono tukee palveluiden jatkuvuutta ja ehkäisee sitä, että seurannan piirissä olevat asiakkaat jäisivät ilman tarvittavaa hoitoa tai tukea.

Tiedonkulun ja hoidon suunnittelun kehittäminen

Hoidon jatkuvuutta on vahvistettu myös parantamalla tiedonkulkua ja hoidon suunnittelua. Tätä on edistetty ottamalla käyttöön rakenteisen kirjaamisen malli. Mallin avulla on yhtenäistetty hoitohenkilöstön kirjaamis- ja tilastointikäytäntöjä, mikä parantaa vastaanottojen sisällöllistä laatua, tiedon saatavuutta, vähentää päällekkäistä työtä ja tukee potilaan hoidon suunnittelua ja seurantaa.

Rakenteinen kirjaaminen mahdollistaa ajantasaisen ja selkeän tiedon jakamisen tiimin sisällä, mikä edistää saumattomampaa yhteistyötä ja varmistaa, että potilaan hoito perustuu ajankohtaiseen ja kokonaisvaltaiseen tietoon. Tämä luo edellytykset entistä koordinoidummalle ja vaikuttavammalle hoidolle, jossa potilaan tarpeet ja toiveet ovat keskiössä.

Hoidon jatkuvuuden kehittämiseen vaikuttavat useat tekijät:

  • Poliittiset ja lainsäädännölliset: Hallitus on käynnistänyt omalääkäriohjelman, jonka tavoitteena on, että kaikilla hyvinvointialueilla toimii hoidon jatkuvuutta edistävä malli. Etelä-Karjalan hyvinvointialueen mallissa hoidon jatkuvuutta vahvistetaan tiimimallilla. Tiimimallissa kirjaamis- ja toimintamalleja yhtenäistämällä parannetaan tiedon siirtoon liittyvää hoidon jatkuvuutta ja tiimiin nimetyillä ammattilaisilla henkilökohtaista hoidon jatkuvuutta. Vaikean lääkäritilanteen vuoksi alueemme väestölle ei pystytä nimeämään omalääkäreitä.
  • Yhteiskunnalliset ja sosiaaliset: Väestön ikääntyminen ja monisairastavuus lisäävät tarvetta pitkäaikaisille hoitosuhteille. Potilaat toivovat henkilökohtaista, jatkuvaa hoitoa, joka tukee heidän osallisuuttaan ja hoitoon sitoutumista.

  • Taloudelliset: Prosessien systemaattinen parantaminen ja ohjaamalla kiireettömät yhteydenotot jatkossa suoraan hoidon jatkuvuus tiimeillä  vähennetään hukkaa, ohjautumisen virheitä ja turhia käyntejä. Tämä tuo säästöjä ja parantaa resurssien käyttöä.

     

Asiakkaiden osallistuminen

Kohderyhmänä ovat yli 65-vuotiaat henkilöt, jotka muodostavat merkittävän osan alueen väestöstä. Alueella on noin 125 000 asukasta, joista 36 000 on yli 65-vuotiaita – eli lähes 29 % väestöstä. Analyysi palveluiden nykytilasta ja asiakasryhmistä osoittaa, että tämä ikäryhmä käyttää 70–80 % kaikista tarjolla olevista palveluista. Tämä kertoo paitsi heidän suuresta lukumäärästään, myös siitä, että heillä on keskimääräistä enemmän palvelutarpeita, erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon alueilla.

Alle 65-vuotiaiden osalta suurin palvelutarve kohdistuu erityisesti diabeetikoihin joita alueella on n. 9000, sydänsairaisiin sekä aivoverenkiertohäiriöistä kärsiviin potilaisiin. Nämä diagnoosiryhmät on tunnistettu keskeisiksi kohderyhmiksi, ja ne on huomioitu hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi kehitettävässä tiimimallissa.

Palveluiden kehittämisen tueksi on kerätty asiakasymmärrystä osallistamalla asiakkaita aktiivisesti sydänsairaiden palvelupolun suunnitteluun ja arviointiin. Osallistava työskentely on toteutettu vuorovaikutteisina työpajoina ja keskustelutilaisuuksina, joissa asiakkaat ovat päässeet jakamaan omia kokemuksiaan, tarpeitaan ja näkemyksiään palveluiden toimivuudesta sekä kehittämiskohteista.

Tavoitteena on ollut tunnistaa asiakkaiden arjessa ilmeneviä haasteita, palveluiden saavutettavuuteen liittyviä esteitä sekä niitä tekijöitä, jotka tukevat sujuvaa ja asiakaslähtöistä palvelupolkua. Asiakkaiden näkemykset ovat tarjonneet arvokasta tietoa siitä, miten palvelut vastaavat heidän yksilöllisiin tarpeisiinsa ja miten niitä voidaan kehittää entistä toimivammiksi ja vaikuttavammiksi.

Osallistava lähestymistapa on lisännyt asiakkaiden kokemusta kuulluksi tulemisesta ja vahvistanut heidän osallisuuttaan oman hoitonsa ja palveluidensa suunnittelussa. Samalla se on tarjonnut palveluntuottajille konkreettista ja käytännönläheistä tietoa, jonka avulla voidaan kehittää asiakaslähtöisiä, kustannustehokkaita ja vaikuttavia ratkaisuja pitkäaikaissairaiden hoidon ja tuen järjestämiseen.

Kokeilun tulokset ja välittömät vaikutukset

Arvioinnin tulokset ja toimintamallin käyttöönoton edellytykset

Hoidon jatkuvuutta tukevan tiimimallin käyttöönotto on suunniteltu toteutettavaksi tammikuussa 2026. Arvioinnin perusteella käyttöönoton onnistuminen edellyttää useiden keskeisten edellytysten täyttymistä ennen varsinaista käynnistämistä.

Keskeiset edellytykset käyttöönotolle:

  • Päätökset tulevasta palveluverkosta: Mallin toteuttaminen vaatii selkeät linjaukset siitä, missä ja miten perusterveydenhuollon palvelut jatkossa järjestetään. Tämä tarkoittaa siirtymistä kuntakohtaisista hyvinvointiasemista kohti koko Etelä-Karjalaa kattavaa yhteistä palvelumallia.
  • Meneillään olevat yhteistoimintaneuvottelut (YT-neuvottelut): YT-prosessin lopputulokset vaikuttavat suoraan käytettävissä oleviin resursseihin ja henkilöstön tehtävien uudelleenjärjestelyihin. Toimintamallia ei voida käynnistää ennen kuin nämä päätökset ovat selvillä.

Käyttöönoton eteneminen:

Kun palveluverkkoa ja henkilöstöresursseja koskevat päätökset on tehty, voidaan siirtyä käytännön toteutukseen:

  • Henkilöstön sijoittaminen tiimeihin palvelutarpeen mukaisesti
  • Koulutuksen ja perehdytyksen toteuttaminen
  • Tiimien sisäisen ja tiimien välisen yhteistyön kehittäminen
  • Toimintamallin arviointi, joka voidaan aloittaa keväällä 2026, kun malli on saatu käyttöön

Kehittämistyön pilotointi ja asiantuntijuuden kohdentaminen:

Tiimimallin kehittämisen aikana on jo pilotoitu asiantuntijuuden kohdentamista kroonisten haavapotilaiden hoidon järjestämisessä. Tässä kokeilussa haavahoitajien osaamista kohdennettiin systemaattisesti haavapotilaiden hoitoon, mikä mahdollisti syvällisemmän asiantuntemuksen hyödyntämisen ja hoidon laadun parantamisen. Tämä pilotti on kuvattu tarkemmin Kroonisten haavapotilaiden hoidon sujuvuuden ja jatkuvuuden kehittäminen Etelä-Karjalassa | Innokylä ja toimii esimerkkinä mallin tuomista hyödyistä.

Toimivuuden ja käyttöönoton edellytykset

Toimintamallin käyttöönotto – edellytykset, muutostarpeet ja kehittäjien rooli

Hoidon jatkuvuutta tukevan tiimimallin käyttöönotto Etelä-Karjalassa on merkittävä uudistus, joka tähtää perusterveydenhuollon palveluiden yhdenmukaistamiseen, potilaskeskeisyyden vahvistamiseen ja hoidon laadun parantamiseen. Mallin onnistunut käyttöönotto edellyttää syvällistä ymmärrystä alueen perusterveydenhuollon nykytilasta, keskeisistä haasteista, palvelutarpeista ja käytettävissä olevista resursseista.

Toimintatapojen ja työnkuvien muutos

Tiimimalli tuo mukanaan laajan toimintatapojen muutoksen. Aiemmin kuntakohtaisessa hyvinvointiasemamallissa henkilöstön työnkuvat ovat olleet moninaisia ja vaihtelevia. Uudessa mallissa hoidon jatkuvuustiimeihin sijoitetut ammattilaiset keskittyvät kiireettömien palveluiden tuottamiseen alueen väestölle. Tämä mahdollistaa syvällisemmän osaamisen kehittämisen erityisesti pitkäaikaissairauksien hoidossa ja seurannassa, mikä parantaa hoidon laatua ja vaikuttavuutta.

Tiedonkulun ja hoidon suunnittelun kehittäminen

Hoidon jatkuvuutta tukee myös rakenteiseen kirjaamiseen perustuva toimintamalli, jonka avulla on yhtenäistetty hoitohenkilöstön kirjaamis- ja tilastointikäytäntöjä. Tämä parantaa tiedonkulkua tiimien sisällä ja mahdollistaa ajantasaisen, selkeän ja potilaslähtöisen hoidon suunnittelun. Rakenteinen kirjaaminen tukee myös hoidon vaikuttavuuden arviointia ja kehittämistä.

Kehittäjien tuki ja muutoksen johtaminen

Toimintamallin käyttöönotto ei ole pelkästään organisaatiorakenteen muutos, vaan se edellyttää vahvaa kehittäjien tukea ja muutoksen johtamista. Kehittäjät toimivat keskeisessä roolissa mallin suunnittelussa, jalkauttamisessa ja henkilöstön tukemisessa. Heidän tehtävänään on varmistaa, että muutos etenee suunnitellusti, henkilöstö saa tarvittavan koulutuksen ja että käytännön haasteisiin löydetään ratkaisuja yhdessä.

Koska tiimijako toteutetaan nykyisillä resursseilla, johdon ja esihenkilöiden sitoutuminen on ratkaisevan tärkeää. Heidän tehtävänään on mahdollistaa muutos, tukea henkilöstöä uudenlaisten työnkuvien omaksumisessa ja varmistaa, että palvelut tuotetaan laadukkaasti myös siirtymävaiheen aikana.

Palveluverkon uudelleenorganisointi

Toimintamallin käyttöönotto tarkoittaa myös siirtymistä kuntakohtaisista hyvinvointiasemista kohti alueellisesti yhtenäistä perusterveydenhuollon mallia. Tämä edellyttää palveluverkon rakenteellista tarkastelua ja päätöksiä siitä, miten ja missä palvelut tuotetaan. Alueella työskentelevät ammattilaiset sijoitetaan palvelutarpeen mukaisesti joko hoidon jatkuvuustiimeihin tai episoditiimeihin.

  • Hoidon jatkuvuustiimit keskittyvät pitkäaikaissairaiden ja paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden kiireettömään hoitoon.
  • Episoditiimit palvelevat asiakkaita, joilla on satunnaisia tai yksittäisiä palvelutarpeita.
  • Kiiretiimi vastaa koko alueen väestön kiireellisistä, 1–3 vuorokauden sisällä toteutettavista vastaanottokäynneistä keskitetysti.

Tämä jaottelu mahdollistaa resurssien kohdentamisen tehokkaammin ja tukee sekä hoidon jatkuvuutta että palveluiden saatavuutta.

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Etelä-Karjalan hyvinvointialue
Kehittäjäorganisaatiot
Etelä-Karjalan hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Etelä-Karjalan hyvinvointialueen perusterveydenhuolto
Rahoittaja
Muu EU-rahoitus
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)